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糖尿病教育的形式包括定期開(kāi)設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理,糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員,應(yīng)包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師(基層醫(yī)師和(或)專(zhuān)科醫(yī)師)、糖尿病教育者(教育護(hù)士)、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及家屬。
(一)糖尿病教育和自我管理
1.糖尿病教育,最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理,糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括:執(zhí)業(yè)醫(yī)師[基層醫(yī)師和(或)專(zhuān)科醫(yī)師]、糖尿病教育者(教育護(hù)士)、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、患者及家屬。
2.自我管理:自我管理是指在專(zhuān)業(yè)人員(健康管理師)的協(xié)助下,患者承擔(dān)一定的預(yù)防性與治療性的管理任務(wù)。
3.自我血糖監(jiān)測(cè)
自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施,也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想的方法,但如果條件所限不能查血糖,尿糖的檢測(cè),包括定量尿糖檢測(cè),也是可以接受的。自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者,但對(duì)注射胰島素和妊娠期患者,為了嚴(yán)格控制血糖,同時(shí)減少低血糖的發(fā)生,這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。
(1)自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率:取決于治療的目標(biāo)和方式
①血糖控制差的患者或病情危重者,應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4~7次,直到病情穩(wěn)定,血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)到血糖控制目標(biāo)時(shí),可每周監(jiān)測(cè)1~2天。
②使用胰島素治療者在治療開(kāi)始階段,每日至少監(jiān)測(cè)血糖5次,達(dá)到治療目標(biāo)后,每日監(jiān)測(cè)2~4次;使用口服藥和實(shí)施生活方式干預(yù)的患者,達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2~4次。
血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間:
③餐前血糖檢測(cè):當(dāng)血糖水平很高時(shí),空腹血糖水平是首先要關(guān)注的,有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者(老年人、血糖控制較好者)也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。
④餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè):適用于空腹血糖已獲良好控制,但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。
⑤睡前血糖監(jiān)測(cè):適用于注射胰島素的患者,特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。
⑥夜間血糖監(jiān)測(cè):適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo),而空腹血糖仍高者。
⑦出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。
⑧劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。
(2)血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和質(zhì)量控制:開(kāi)始自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo),包括如何測(cè)血糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1~2次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀,尤其是自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。
(3)尿糖的自我監(jiān)測(cè):尿糖的控制的目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性,但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助。
(二)隨訪(fǎng)管理
1.方式:門(mén)診隨訪(fǎng)、家庭隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)和集體隨訪(fǎng)。
2.內(nèi)容:
(1)了解與評(píng)估:了解患者病情、評(píng)估治療情況。
(2)非藥物治療:了解行為改變情況、調(diào)整非藥物治療方案、教會(huì)患者改變或消除行為危險(xiǎn)因素的技能。
(3)藥物治療:了解患者就診和藥物使用情況、評(píng)價(jià)藥物治療效果、指導(dǎo)患者正確使用管理手冊(cè)、對(duì)于治療效果不佳的患者,應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整藥物治療方案。
(4)監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo):根據(jù)糖尿病分類(lèi)管理要求,督促患者檢查血糖、血壓、糖化血紅蛋白及相關(guān)并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)靶器官損害的可疑情況時(shí),及時(shí)督促患者到綜合醫(yī)院檢查。
(5)健康教育:有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。
(6)患者自我管理技能指導(dǎo):了解、檢查患者自我管理的情況,對(duì)其進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo),提供必要的知識(shí)和技能支持。
(三)糖尿病的藥物治療
糖尿病的營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。胰島素治療是控制血糖的重要手段。
(四)糖尿病的非藥物治療
1.指標(biāo)自我監(jiān)測(cè):
監(jiān)測(cè)內(nèi)容:
①控制體重、血糖、血壓、尿中酮體和戒煙,體重控制在正常范圍內(nèi);
②對(duì)于超重和肥胖的糖尿病患者,體重減少的速度要適當(dāng),每年以減輕體重的5%~10%為佳,不提倡短期的大幅度降低體重;
③對(duì)于難以減肥的超重和肥胖者,至少要通過(guò)各種方式保持體重不再增加;
④對(duì)于同時(shí)患有高血壓的糖尿病患者,血壓應(yīng)在患者能耐受的情況下酌情降至130/80mmHg以下為佳。
2.合理膳食:糖尿病患者的飲食要特別強(qiáng)調(diào)改變不健康的營(yíng)養(yǎng)和膳食,控制總能量的攝入、食鹽的攝入和脂肪的攝入,尤其是動(dòng)物性油脂。建議糖尿病病人的脂肪能量占總能量的20%~30%,碳水化合物占45%~60%,蛋白質(zhì)占15%~20%。采用少食多餐,每天食鹽不超過(guò)6g。
具體要求參照《中國(guó)糖尿病膳食指南》(2017)——篇幅有限,詳見(jiàn)技能教材110頁(yè)。
3.增加身體活動(dòng)
4.糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)包括經(jīng)常性的中高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),尤其是抗阻力練習(xí),以增加肌肉體積,促進(jìn)血糖代謝。
(1)預(yù)防低血糖的措施
①開(kāi)始參加運(yùn)動(dòng)時(shí),應(yīng)有同伴陪同并攜帶糖果備用。
②飯后0.5~1小時(shí),開(kāi)始運(yùn)動(dòng)較為合適。
③如果運(yùn)動(dòng)量較大,則運(yùn)動(dòng)前增加飲食量或者適當(dāng)減少降糖藥物量(包括胰島素)。
④運(yùn)動(dòng)不宜在降糖藥物作用最長(zhǎng)的時(shí)間進(jìn)行。
⑤注射胰島素治療的患者,不宜清晨空腹,尤其不宜在注射胰島素后和飯前運(yùn)動(dòng)。
⑥隨著運(yùn)動(dòng)量的增加,血糖會(huì)有所下降,應(yīng)酌情調(diào)整降糖治療方案。
(2)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)禁忌
①合并各種急性感染。
②近期出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥性高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥。
③嚴(yán)重糖尿病腎病。
④?chē)?yán)重眼底病變。
⑤新近發(fā)生血栓。
⑥血糖未得到較好控制(血糖>14mmol/L)或血糖不穩(wěn)定。
⑦血壓>180mmHg。
⑧經(jīng)常有腦供血不足。伴有心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、且活動(dòng)后加重。
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