護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2015年第9期

問(wèn)題索引：

1.【問(wèn)題】壓瘡原因、臨床分級(jí)和護(hù)理怎么區(qū)分？

2.【問(wèn)題】硬膜下，硬膜外血腫如何區(qū)分？

3.【問(wèn)題】腸套疊要使用什么方法治療？

4.【問(wèn)題】消化性潰瘍大出血病人護(hù)理中，為什么是用冰鹽水洗胃呢？

5.【問(wèn)題】首先提出護(hù)理程序的學(xué)者是誰(shuí)？

具體解答:

1.【問(wèn)題】壓瘡原因、臨床分級(jí)和護(hù)理怎么區(qū)分？

壓瘡發(fā)生的原因

1.力學(xué)因素

（1）壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導(dǎo)致毛細(xì)血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。多見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間不改變體位者，如長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)時(shí)間坐輪椅的病人。

（2）摩擦力：病人在床上活動(dòng)或搬運(yùn)病人時(shí)，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質(zhì)層。當(dāng)皮膚被擦傷后，再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時(shí)，更易發(fā)生壓瘡。

（3）剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性地相對(duì)移動(dòng)所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關(guān)系極為密切，如病人平臥時(shí)抬高床頭可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，使皮膚血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓瘡。

2.理化因素刺激皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等，損害皮膚。

3.全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因。全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚破損。常見(jiàn)于長(zhǎng)期發(fā)熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質(zhì)等病人。

4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時(shí)，松緊不適，襯墊不當(dāng)，均可致局部組織血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血壞死。

根據(jù)壓瘡的發(fā)展過(guò)程及輕重程度不同，可分為三期:

1.淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無(wú)破損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤(rùn)期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，病人感覺(jué)疼痛。

3.潰瘍期靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺(jué)疼痛加重；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。

壓瘡護(hù)理

1.淤血紅潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn):此期應(yīng)及時(shí)去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激，保持局部清潔、干燥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.炎性浸潤(rùn)期護(hù)理要點(diǎn):保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰可用無(wú)菌紗布包扎，并減少摩擦，預(yù)防感染，促進(jìn)其自行吸收；大水皰應(yīng)先消毒局部皮膚，再用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用無(wú)菌敷料包扎。如水皰已破潰，應(yīng)消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎。

3.潰瘍期護(hù)理要點(diǎn):此時(shí)應(yīng)解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合。根據(jù)傷口情況，按外科換藥法給予相應(yīng)處理。常用生理鹽水、3%過(guò)氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素（根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用），并用無(wú)菌敷料包扎。同時(shí)也可輔以物理療法，如紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對(duì)大面積、深達(dá)骨質(zhì)的壓瘡，如上述治療不理想時(shí)，可采用外科治療，如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補(bǔ)缺損組織等，加速壓瘡愈合，縮短病程，減輕痛苦，提高治愈率。

2.【問(wèn)題】硬膜下，硬膜外血腫如何區(qū)分？

硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。是顱腦損傷常見(jiàn)的繼發(fā)性損害，出血來(lái)源多為腦皮質(zhì)的血管撕裂，可伴有腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫。慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，好發(fā)于小兒及老年人，頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1～3個(gè)月。根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時(shí)間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型，頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫；3天至3周出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫；3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

硬腦膜外血腫是指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。因頭部遭受外力直接打擊，產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形而造成血管損傷出血所致。典型的臨床表現(xiàn)為頭傷后發(fā)生短暫昏迷，醒后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀再次發(fā)生昏迷，并有腦疝表現(xiàn)。其發(fā)生率在閉合性顱腦損傷中占2～3%，在顱內(nèi)血腫中占25～30%，大多數(shù)為急性者和單發(fā)性血腫。硬腦膜外血腫是顱腦損傷中最為嚴(yán)重的繼發(fā)性病變之一，治療效果與及時(shí)診治密切相關(guān)。

3.【問(wèn)題】腸套疊要使用什么方法治療？

腸套疊治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。根據(jù)梗阻情況可采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒。常用手術(shù)治療方法包括：粘連松解術(shù)、腸切開(kāi)取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等。

4.【問(wèn)題】消化性潰瘍大出血病人護(hù)理中，為什么是用冰鹽水洗胃呢？

冰鹽水洗胃：可使胃黏膜血管收縮，胃部血流量減少，門(mén)脈壓力降低，利于血塊排出，利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后，局部止血藥可直接作用于創(chuàng)面，增加止血藥的效果。負(fù)壓引流使酸性分泌物及時(shí)引流，減少對(duì)胃黏膜的刺激，有利于止血。

5.【問(wèn)題】首先提出護(hù)理程序的學(xué)者是誰(shuí)？

1955年，美國(guó)護(hù)理學(xué)利迪婭•赫爾首先提出了護(hù)理程序一詞。

1965年威登貝克等3名護(hù)理學(xué)者提出護(hù)理程序的三步驟模式。

至1967年，尤拉和沃爾什提出護(hù)理程序?yàn)樗膫€(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

1973年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)成立了“全國(guó)護(hù)理診斷分類小組”，護(hù)理程序發(fā)展為目前的五個(gè)步驟即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

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