護理診斷書寫方式與注意事項
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書寫護理診斷的注意事項:
①以收集的資料作為護理診斷的依據(jù)。
②一個護理診斷只針對一個健康問題。
③護理診斷的陳述應(yīng)簡明、準確、規(guī)范。
④避免與護理目標(biāo)、措施、醫(yī)療診斷相混淆。
⑤不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。
護理診斷的陳述方式:
護理診斷主要有以下3種陳述方式。
一部分陳述(P):多用于健康的護理診斷。例如,母乳喂養(yǎng)有效。
二部分陳述(PE):多用于潛在的護理診斷(“有危險的”),也可作為現(xiàn)存的護理診斷的簡化形式。即PE公式,只有護理診斷名稱和相關(guān)因素,而沒有臨床表現(xiàn)。
三部分陳述(PSE):多用于現(xiàn)存的護理診斷,即PES公式。
問題(problem),即護理診斷的名稱。病因(etiology),即相關(guān)因素,多用“與……有關(guān)”來陳述。癥狀和體征,也包括實驗室、器械檢查結(jié)果。
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