腦血管痙攣的管理首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 趙性泉

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　　腦血管痙攣是硬膜內蛛網(wǎng)膜下動脈的可逆性狹窄，大約發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后3天，7~8天達高峰，14天后開始緩解。僅通過數(shù)字減影血管造影術發(fā)現(xiàn)的血管狹窄，但未發(fā)生相應的神經(jīng)功能缺損，稱為血管造影性血管痙攣；如果出現(xiàn)癥狀則稱為癥狀性或臨床性血管痙攣或者遲發(fā)性腦缺血、遲發(fā)性缺血性神經(jīng)損傷。

　　流行病學

　　傳統(tǒng)認為大約2/3的SAH患者會發(fā)生血管造影性血管痙攣，但某種程度上講，幾乎每例嚴重SAH患者都會出現(xiàn)血管造影性血管痙攣。發(fā)生血管造影性血管痙攣的患者能否進一步進展為癥狀性血管痙攣，依賴于血管狹窄的長度和嚴重程度。癥狀性血管痙攣的發(fā)作高峰期是蛛網(wǎng)膜下腔出血后8天，或者血管造影性血管痙攣高峰后1天，其發(fā)生率與時間有明顯相關性。

　　臨床診斷

　　血管痙攣導致的遲發(fā)性缺血性神經(jīng)損害很少發(fā)生在SAH后3天以內，發(fā)病高峰期是SAH后7~8天，不足4%發(fā)生在第13天或以后。癥狀性血管痙攣的發(fā)生可以是突發(fā)性或隱匿性。持續(xù)加重的頭痛、頸強直和不斷升高的體溫是非特異性體征。通常的指標是進行性意識錯亂、妄想和意識水平下降伴或不伴局灶性神經(jīng)功能缺損。因為易重復操作的輔助檢查如經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），具有不穩(wěn)定性，因此詳細的神經(jīng)功能評估仍然是診斷血管痙攣的重要手段。對需要鎮(zhèn)靜治療的患者是否進行間隔性喚醒以明確其神經(jīng)功能狀態(tài)仍然存在爭議，一些研究者認為這會導致?lián)p傷性顱內壓增高。

　　SAH后遲發(fā)性神經(jīng)功能損害的鑒別診斷涉及廣泛，如果SAH后神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)生變化，尤其在發(fā)生血管痙攣的高峰期，那么患者將需要更詳細的神經(jīng)科和一般檢查、復查頭顱CT、進行血液和放射學檢查以發(fā)現(xiàn)其他的損傷原因。通常需要一項血管痙攣的診斷性檢查，例如TCD、CT血管成像（CTA）和（或）灌注成像、磁共振血管成像（MRA），有時則需要導管血管造影術。

　　雖然基于導管的數(shù)字減影腦血管造影術正在被創(chuàng)傷更小的方法所取代，例如CTA和MRA，但它仍然是診斷血管痙攣的金標準。CT掃描廣泛應用于任何SAH后病情惡化的患者以及因使用鎮(zhèn)靜劑或者SAH后最初狀況較重而不能進行神經(jīng)功能評估的住院病人。CT可以檢測到顱內出血、低密度區(qū)和腦水腫。CTA是一種新出現(xiàn)的技術，診斷基底部大動脈（頸內動脈、基底動脈和大腦前動脈第一段、大腦中動脈）嚴重痙攣的未發(fā)生率（92%）和發(fā)生率（100%）都非常精確，但對診斷遠端血管痙攣和鑒別輕度與中度痙攣的使用價值較小。核磁共振影像學（MRI）和MRA在SAH患者中的應用價值較小，可能因為其費時、重癥患者難以成像及對成像偽像更敏感。

　　大腦中動脈（MCA）是TCD最容易探測的血管，普遍認為平均流速超過200 cm/s高度提示嚴重血管痙攣，低于100 cm/s則提示沒有血管痙攣。一般來講，當TCD探測的流速為120 cm/s~150 cm/s時，其診斷血管痙攣的敏感性為50%~60%，特異性超過90%.除了假陰性率和假陽性率以外，腦局部缺血會使TCD測得的流速增快，因此用來預測血管痙攣比較困難。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測流速可以提高其敏感性。24小時以內流速增快超過50 cm/s，提示發(fā)生臨床性血管痙攣。

　　血管痙攣的治療

　　一般治療

　　SAH患者的治療管理主要是改善腦血流量，降低腦代謝率，防止繼發(fā)性腦損傷。其中包括防止低血壓、高熱、高血糖、低血容量、低鈉血癥、低鎂血癥、顱內壓增高、癲癇發(fā)作、高碳酸血癥和組織缺氧。低血容量和低鈉血癥對SAH患者尤為有害。低鈉血癥通常由于尿鈉增多和容量的丟失（腦鹽消耗）引起。限制入量會增加腦缺血的危險性。即使補液量大致充足的患者，低鈉血癥也與腦缺血有關。因此建議患者應至少保證正常的入量，并避免SAH后低鈉血癥。顱內壓增高可以用幾種方法治療，如多次腦室引流術、手術清除嚴重的腦內血腫。如果顱內壓增高仍未緩解，則需要采用其他措施，包括人工通氣、鎮(zhèn)靜和麻醉、短期的過度通氣、使用甘露醇和高張鹽進行滲透治療。如果認為患者功能可以恢復，但是存在伴有中線偏移的顱內壓增高，則優(yōu)先選擇早期大塊顱骨切除術進行減壓治療，而不是費時的滲透和（或）過度換氣療法。顱骨切除術通常可以迅速地降低顱內壓，顯著簡化管理并縮短重癥監(jiān)護時間。

　　清除血凝塊

　　動物研究發(fā)現(xiàn)，蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊的存在可誘發(fā)血管痙攣，而去除血凝塊可防止或減少血管痙攣。血凝塊去除越早，血管痙攣防治越完全。雖然動物模型不能模擬動脈瘤的急性破裂及人類SAH后的顱內壓變化，但仍有證據(jù)表明，人類動脈瘤外科手術清除蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊可以減少血管痙攣的發(fā)生。外科清除血凝塊在技術上有難度且經(jīng)常清除不完全，這使人們想到在動脈瘤的外科手術時應用重組人組織纖溶酶原激活劑（TPA），或術后通過在腦池/室內放置的導管灌入TPA將血凝塊清除干凈。

　　血液動力學治療

　　血液動力學治療包括血壓、血容量、血黏度及心輸出量的管理來優(yōu)化腦血流（CBF），這些措施可以是預防性也可以是治療性。

　　提高血壓可治療癥狀性血管痙攣。當自身調節(jié)機制下降或喪失時，血壓的提升可以提高CBF，至少在自動調節(jié)機制受到損害的區(qū)域可以提高CBF.SAH后發(fā)生血管痙攣的患者，提高血壓后其神經(jīng)功能缺損可以恢復。

　　采取高血容量治療是由于觀察到SAH患者通常存在血容量缺失，晶體或膠體的灌注可提高血壓，且試驗表明高血容量可能提高CBF.然而沒有科學數(shù)據(jù)支持采用高灌治療癥狀性血管痙攣患者，但基于以上原因，至少應維持SAH患者的血容量。

　　血液動力學治療之三是血液稀釋療法，但Cochrane回顧分析顯示，沒有證據(jù)證實血液稀釋治療是有效的，甚至在卒中發(fā)病6小時之內的亞組患者。

　　藥物治療

　　尼莫地平是電壓依賴性鈣離子拮抗劑，可阻止鈣離子進入血管平滑肌細胞或神經(jīng)元，被用于預防性治療大多數(shù)動脈瘤性SAH.尼莫地平的有效性證據(jù)主要來自8項尼莫地平試驗，Cohrane系統(tǒng)回顧分析顯示，口服尼莫地平可使69%的患者獲益。選擇性動脈灌注尼莫地平或尼卡地平同樣產(chǎn)生可喜的結果，更有力地證明鈣離子通過鈣通道內流入細胞是發(fā)生血管痙攣的主要機制。尼莫地平的作用機制主要為神經(jīng)保護、提高側支循環(huán)血流或改善血液流變學。

　　法舒地爾（AT877或HA1077）是蛋白激酶抑制劑，在日本被用于治療動脈瘤性SAH.隨機試驗表明，法舒地爾能減少血管痙攣的發(fā)生，從對照組的50%減至治療組的35%，但沒有明顯的統(tǒng)計學意義。

　　血管內治療

　　球囊擴張后的痙攣動脈不再發(fā)生痙攣這一現(xiàn)象已得到多次反復證實。雖然至今尚無球囊血管成形術的隨機、對照研究，但是一系列的個案回顧顯示，31%~80%的患者神經(jīng)功能得到改善，比未治療的患者改善明顯。球囊血管成形術的適應證主要為破裂動脈瘤已夾閉或栓塞的患者，及神經(jīng)功能惡化并且其他治療失敗的患者，其主要缺陷是治療動脈的致命性破裂及閉塞性卒中，發(fā)生率約5%.

　　治療原則

　　基礎狀況差的患者、后循環(huán)動脈瘤患者和幾何構形較好的老年患者優(yōu)先考慮血管內治療。通常不使用抗纖溶藥物，因為最近的Cochrane回顧表明，在動脈瘤處理前的短期抗纖溶治療是無效的。腦室引流被用于幾乎所有外科治療的患者及因腦積水導致意識受損的血管內治療患者。如果在動脈瘤處理后第2天，CT發(fā)現(xiàn)持久、濃厚的血凝塊，則TPA 1 mg注入腦室引流系統(tǒng)，引流關閉1小時，然后引流CSF可使壓力下降5 cmH2O，每隔12~24h復查CT，根據(jù)復查結果重復TPA注入，直到大部分血凝塊消失。所有患者應口服尼莫地平60 mg Q4h，大約持續(xù)2周。動脈瘤處理前應控制血壓，但是處理后除非血壓持久顯著升高，一般不應用降壓藥物。注意監(jiān)測動脈通路導管、導尿管及每天行TCD檢查，中心靜脈壓（CVP）檢測不被列為常規(guī)。每天給予大約4升液體，并每天稱體重。不需要盡力把血壓或中心靜脈壓維持在某一數(shù)值。低鈉血癥可輸注3%的鹽液或口服NaCl治療�？赏ㄟ^以下方法使體溫維持在正常水平，如對乙酰氨基酚、靜脈輸注冷的液體或冰毯物理降溫；血清鎂和血糖應維持在正常范圍；鎮(zhèn)靜治療的病人每隔幾小時喚醒，進行神經(jīng)功能評價。輸注聚集紅細胞使紅細胞壓積（HCT）保持在30%以上。

　　任意時刻發(fā)生神經(jīng)功能惡化都要及時對病人進行全面檢查，如CT和血液檢查以明確病因。如果神經(jīng)功能惡化發(fā)生在血管痙攣期（約SAH后3~14天），無其他原因或TCD速度增快而懷疑血管痙攣，應立即行CTA或導管造影。如果因腦積水引起神經(jīng)功能惡化，應放置腦室引流管。通過引流CSF或間斷給予甘露醇/高張鹽降低顱內壓來優(yōu)化腦灌注。顱骨切除減壓術優(yōu)于侵害性的滲透療法和過度通氣療法。通常使用α激動劑誘導升壓，中心靜脈置管以觀察患者是否改善及是否有充足的心臟充盈壓。

　　如果患者有所改善，應做CTA了解血管痙攣的程度，判斷是否需行血管成形術。如果無改善或再次惡化，應行導管造影并實施球囊血管成形術。遠端痙攣的血管不適于球囊擴張可注入尼莫地平，必要時可每天重復給予。

　　責任編輯 梅子

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