2005年歐洲
泌尿外科會議膀胱癌診斷治療綱要
膀胱癌診斷治療指南是歐洲泌尿
外科學會(EAU)制訂的泌尿外科腫瘤診治指南之一,并經(jīng)EAU腫瘤外科工作組批準,于2005年在土耳其伊斯坦布爾召開的年會上通過。
1 淺表性膀胱腫瘤
1.1 淺表性膀胱腫瘤的分期(2002年TNM分期)
Ta:乳頭狀無浸潤
Tis:原位癌
T1:侵犯黏膜固有層
T2:肌層
T2a:不超過肌肉層的一半
T2b:超過肌肉層的一半
T3:超過肌層
T3a:顯微鏡下超過肌層
T3b:膀胱外包塊
T4:腫瘤侵犯前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁
T4a:前列腺、子宮、陰道
T4b:盆壁、腹壁
N1:單個≦2cm淋巴結(jié)
N2:單個2~5cm淋巴結(jié),多個淋巴結(jié)≦5cm
N3:>5cm
1.2 淺表性膀胱腫瘤的特點
Ta期:腫瘤局限于膀胱上皮內(nèi),具有乳頭狀外觀,而且并不穿透黏膜固有層及逼尿肌。
T1期:發(fā)生于上皮內(nèi),但穿透基底膜,侵犯固有層但并沒到達逼尿肌。
Cis:局限于上皮內(nèi)的高分級腫瘤,具有平坦的非乳頭狀外觀。Cis可以局限性發(fā)生,可以彌散性發(fā)生,也可以與乳頭狀腫瘤伴隨發(fā)生。Cis區(qū)域黏膜變紅,輕度抬高,但有時不能發(fā)現(xiàn)。
1.3 淺表性膀胱腫瘤的治療及組織學診斷
Ta期及T1期腫瘤的標準治療為經(jīng)尿道切除術(shù)(TUR),徹底切除肉眼可見的腫瘤,包括肌層。TUR不能徹底切除Cis期腫瘤。Cis期腫瘤的診斷需要膀胱壁多處活檢與尿細胞學檢查聯(lián)合應(yīng)用。
對于所有的淺表性膀胱腫瘤,均推薦輔助性灌注治療來預防腫瘤復發(fā)以及進展。輔助灌注治療的選擇主要是基于腫瘤復發(fā)與進展的危險性。淺表性膀胱腫瘤可以分為高危組、中危組以及低危組。
1.4 預后因素
低危組:單個,TaG1,直徑≤3cm。
高危組:T1G3,多中心,或者高復發(fā),Cis。
中危組:所有其他類型腫瘤,Ta~1,G1~2,多發(fā),直徑>3cm。
對于實體性低危TaG1病變的最佳治療是徹底的TUR以及手術(shù)結(jié)束后6h內(nèi)的灌注化療,藥物為MMC、表柔比星、doxorubicine。立刻灌注治療是標準方式,化療藥物是可選的。
中危膀胱腫瘤的治療包括徹底的TUR,如果第1次TUR的徹底性可疑時,4~6周后可再次行TUR。
輔助灌注化療是必需的,但關(guān)于使用的化療藥物以及方案尚未達到共識。灌注化療的主要目的是預防腫瘤復發(fā)以及防止進展,其中與臨床關(guān)系最密切的是腫瘤復發(fā)。灌注化療可以預防復發(fā),但不能防止進展,而且伴隨有輕度的副作用。
卡介苗(BCG)灌注免疫治療效果好于灌注化療,灌注免疫治療不僅可以預防復發(fā),而且可以防止某些腫瘤發(fā)展為肌層浸潤,但BCG有較大的毒性。BCG是高危腫瘤的首選藥物。
維持治療是必需的,但維持治療的藥物以及方案還沒有共識。
低危腫瘤的推薦治療:1.徹底的TUR。2.化療藥物與手術(shù)后6h內(nèi)灌注治療。
中危腫瘤的推薦治療:1.徹底的TUR。2.如果第1次TUR徹底性可疑,4~6周后再次行TUR。術(shù)后:a不超過1年的輔助灌注治療,藥物以及用藥方案可選。b輔助BCG免疫治療,根據(jù)副作用的程度使用全劑量或者減量。方案:維持治療至少1年,3年內(nèi)可以選擇性使用BCG。
高危腫瘤的推薦治療:1.徹底的TUR。2. 4~6周后再次行TUR。術(shù)后:a輔助BCG灌注免疫治療,根據(jù)副作用的程度使用全劑量或者減量。維持治療方案:維持治療至少1年,3年內(nèi)可以選擇性使用BCG。b根治性膀胱切除+尿流改道(可選),或者BCG治療失敗后行根治性膀胱切除+尿流改道(標準)。
2 肌肉浸潤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤
2.1 分期(2002年肌肉浸潤以及轉(zhuǎn)移性腫瘤TNM分期)
Tx:原發(fā)腫瘤不能被評價
T0:無原發(fā)腫瘤的證據(jù)
Ta:乳頭狀無浸潤
Tis:原位癌
T1:侵犯黏膜固有層
T2:肌層
T2a:不超過肌肉層的一半
T2b:超過肌肉層的一半
T3:超過肌層
T3a:顯微鏡下超過肌層
T3b:膀胱外包塊
T4:腫瘤侵犯前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁
T4a:前列腺、子宮、陰道
T4b:盆壁、腹壁
Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能被評價
N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
N1:單個≦2cm淋巴結(jié)
N2:單個2~5cm淋巴結(jié),多個≦5cm
N3:>5cm淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
M:遠處轉(zhuǎn)移
Mx:遠處轉(zhuǎn)移不能被評價
M0:無遠處轉(zhuǎn)移
M1:遠處轉(zhuǎn)移
2.2 組織分級
Gx分化級別不能被評價;G1分化良好;G2分化中等;G3低分化/未分化。
在肌肉浸潤性膀胱腫瘤中,沒有低惡性潛能和低分級的尿路乳頭狀腫瘤。形態(tài)學上的分類在預后和治療選擇方面有重要意義:小細胞癌;移行細胞癌伴鱗狀、腺性、滋養(yǎng)層分化;肌梭細胞癌。
3 局部腫瘤
3.1 局部腫瘤的診斷和分期
TUR以及雙合診是對局部腫瘤估計的必需手段。CT以及MRI有助于接受新輔助化療或者保留膀胱的治療方法的患者。盆腔淋巴結(jié)切除是精確評價淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一手段。
治療和分期的推薦手段:必需的臨床評估;TUR以及雙合診;腫瘤基底部、前列腺部尿
道、膀胱頸部活檢;胸部X線檢查;IVP或者超聲檢查。
3.2 局部腫瘤的治療
局部腫瘤的治療包括:根治性膀胱切除以及淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌肉浸潤性膀胱腫瘤治療的標準方式(T2~T4a,N0,M0),淋巴結(jié)清掃范圍包括從真骨盆直到髂血管分叉處。在一些特殊情況下,可以考慮伴隨或者不伴隨化療的放射治療結(jié)合新輔助化療和輔助化療;蛘弑A舭螂椎氖中g(shù)結(jié)合新輔助化療和輔助化療。病變持續(xù)存在時可以考慮做補救性膀胱切除。醫(yī)生的個人偏好、患者的其他并發(fā)疾病以及患者的年齡可能影響治療方案的選擇。在做根治性膀胱切除術(shù)時,膀胱的鄰近器官,如前列腺、精囊、子宮、部分陰道壁等也需要同時切除,尿道切緣陰性的患者可以保留尿道。淋巴結(jié)清掃的范圍盡管有爭議,但傾向于清掃至主動脈分叉處的擴大根治術(shù)。新輔助化療結(jié)合根治性膀胱切除僅能提供較小的幫助。基于高;颊(T3~T4)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的輔助化療得出了有爭議的結(jié)果,因此,對每個患者的個體化治療應(yīng)當基于每種病理分期的復發(fā)率。
局部腫瘤的治療建議:a.對T2~T4a,N0,M0的患者實施根治性膀胱切除術(shù)。b.區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)。c.T4b患者,需要保留膀胱或者有其他嚴重并發(fā)癥的患者,可以考慮伴隨或者不伴隨化療的放射治療。d.對不能控制的局部癥狀,可以實施姑息性放療。e.患者可以實施個體化輔助化療。
4 轉(zhuǎn)移性疾病的治療
系統(tǒng)的化療可以使70%的轉(zhuǎn)移性膀胱移行細胞癌患者緩解,但很少能獲得治愈.化療結(jié)果的預后因素包括堿性磷酸酶,年齡>60歲,其他臟器轉(zhuǎn)移等.化療后可以考慮手術(shù).現(xiàn)在的化療方案包括順鉑、紫杉醇、甲氨喋呤、長春新堿、二氟脫氧胞嘧啶核苷。
轉(zhuǎn)移性疾病的治療建議采用以順鉑為主的多種藥物聯(lián)合化療。
5 根治性膀胱切除術(shù)后的尿流改道
有四種可選的方案:回腸導管術(shù)、原位膀胱替代、可控性儲尿囊、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。每種手術(shù)方式都有優(yōu)點和缺點。膀胱替代是許多治療中心的首選方案,在生活質(zhì)量方面,其長期效果是滿意的。對社會、軀體以及功能活動僅有輕度影響。比較復雜手術(shù)的禁忌證主要是精神性疾病、預期壽命短、肝腎功能損害等。原位膀胱替代的禁忌證為前列腺部尿道TCC、膀胱頸部(女性)廣泛的Tis、術(shù)前高劑量的放射治療、復雜性尿道狹窄、術(shù)前存在尿失禁(女性)。
根治性膀胱切除術(shù)后尿流改道的建議:a.對準備行尿流改道的患者告知改道的方式。b手術(shù)方
式的確定必須與患者達成共識。
6 治愈性治療后的隨訪
6.1 根治性膀胱切除后(每3~4個月)
a.體格檢查、尿液分析、血肌酐以及血氣分析、腹部B超、胸部X線。b.抽液加藥注射剩余的尿道,評價上尿路以防PTis,腹部CT,對區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行骨掃描。
6.2 放療后
膀胱鏡檢查、尿細胞學檢查、盆腔CT、腹部B超、胸部X線檢查。