姓名：吳海燕 職業(yè)：/ 性別：女 住址：吳川市解放路3號(hào) 年齡：8歲 病史陳述者：其母 婚姻：未婚 聯(lián)系人：吳東�。ㄆ涓福� 籍貫：廣東吳川市 入院日期：2003、10、30 民族：漢族 記錄日期：2003、10、30 主 訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年 現(xiàn)病史：患兒半年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣促，休息后可緩解，曾就診于我院門(mén)診，查體發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，考慮患先天性心臟病，其家屬要求給予手術(shù)治療收入院�；純喊l(fā)育、智力與同齡兒童相比無(wú)明顯差別，體力比同齡兒童差。患兒平時(shí)易感冒，無(wú)咳嗽、無(wú)口唇紫紺、無(wú)蹲踞、無(wú)暈厥等病史。自半年來(lái)患兒神志清，精神可，食欲及夜眠可，大小便無(wú)異常。 既往史：無(wú)急性肝炎、肺結(jié)核等疾病，無(wú)外傷及手術(shù)史, 否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史,按計(jì)劃預(yù)防接種。 個(gè)人史：順產(chǎn)、足月生，獨(dú)生子女，生長(zhǎng)于原籍。無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)特殊不良嗜好等。 家族史：父母體健，否認(rèn)有家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者。 體 格 檢 查 T：37.1℃ R：20次/分 P：92次/分 BP：105/50mmHg. 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，呼吸平順，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈2.5mm，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于正常位置，心界無(wú)擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級(jí)連續(xù)機(jī)器樣隆隆樣雜音、P2音亢進(jìn)。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。股動(dòng)脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。脊柱無(wú)畸形、四肢活動(dòng)好，無(wú)水腫。肛門(mén)、生殖器未見(jiàn)異常。 輔助檢查：心臟彩色超聲檢查示：左心房、室增大，可見(jiàn)直徑約8mm未閉的管狀動(dòng)脈導(dǎo)管。 診斷：先天性心臟�。簞�(dòng)脈導(dǎo)管未閉 蔡XX

病程記錄 2003-12-11 患兒吳海燕，女，8歲，主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年收入院。 （一）病例特點(diǎn)： 1、 患兒半年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)活動(dòng)后心慌、氣促，休息后可緩解，曾就診于我院門(mén)診，查體發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，考慮患先天性心臟病，其家屬要求給予手術(shù)治療收入院。 2、 查體： 口唇無(wú)紫紺，氣管居中。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。胸廓對(duì)稱(chēng)，心前區(qū)未見(jiàn)異常隆起，心尖搏動(dòng)位于正常位置，心界無(wú)擴(kuò)大，心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級(jí)連續(xù)機(jī)器樣隆隆樣雜音、P2音亢進(jìn)。股動(dòng)脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。脊柱無(wú)畸形、四肢活動(dòng)好，無(wú)水腫。 3、 輔助檢查：心電圖檢查：正常心電圖。 心臟相：肺血稍增多，主動(dòng)脈結(jié)略大，心臟影增大以左、右室為主，結(jié)合臨床考慮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 （二）診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、診斷：先天性心臟�。簞�(dòng)脈導(dǎo)管未閉 診斷依據(jù)：（1）主因發(fā)現(xiàn)心臟雜音半年收入院。（2）查體：心率92次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可捫及震顫，可聞及Ⅲ/6級(jí)連續(xù)機(jī)器樣隆隆樣雜音、P2音亢進(jìn)。股動(dòng)脈水沖脈（＋）、槍擊音（＋）。（3）心臟彩色超聲檢查示：左心房、室增大，可見(jiàn)直徑約8mm未閉的管狀動(dòng)脈導(dǎo)管。 2、鑒別診斷：（1）主－肺動(dòng)脈間隔缺損。（2）心室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。（3）靜脈雜音。（4）先天性主動(dòng)脈竇瘤破裂。（5）冠狀動(dòng)脈瘺 （三）診療計(jì)劃： 1、進(jìn)一步完善有關(guān)化驗(yàn)和檢查。 2、擇日行動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)。 黃××主治查房后，認(rèn)為診斷比較明確，考慮擇期手術(shù)。 XXX

姓名：何亞梅 職業(yè)：農(nóng)民 性別：女 住址：海南三亞市濱港路 年齡：35歲 病史陳述者：患者本人 婚姻：已婚 聯(lián)系人：陳維帶（夫） 籍貫：海南三亞 入院日期：2003、12、10 民族：漢族 記錄日期：2003、12、10

主 訴：腰痛伴左下肢放射痛6月余 現(xiàn)病史：緣患者于6月余前抬重物后出現(xiàn)腰部鈍痛、伴有左下肢放射痛，于勞累及活動(dòng)后加重，經(jīng)平臥休息可緩解。無(wú)發(fā)熱、畏寒、無(wú)咳嗽、氣促。癥狀緩慢加重，漸出現(xiàn)行走障礙和夜間痛，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT后擬“腰椎間盤(pán)突出癥”保守治療一段時(shí)間但效果欠佳�，F(xiàn)為進(jìn)一步治療而入院，患者發(fā)病以來(lái)，精神、胃納一般，大便稍秘結(jié)，小便正常，體重?zé)o明顯變化。 既往史：否認(rèn)有高血壓、糖尿病、腎病等疾病，否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等疾病，于9年前曾行輸卵管手術(shù)（具體不詳），否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，近期無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)有吸煙酗酒等不良嗜好。 月經(jīng)史：14 5～7/30至今，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，量中色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)史。 婚育史：已婚已育，子女及配偶均體健。 家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中有類(lèi)似疾病患者。 體 格 檢 查 T：37.1℃ R：20次/分 P：70次/分 BP：140/80mmHg. 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，呼吸平順，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d≈2.8mm，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，聽(tīng)診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心尖搏動(dòng)位于正常位置，心界無(wú)擴(kuò)大，心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢見(jiàn)專(zhuān)科檢查情況，肛門(mén)、生殖器未見(jiàn)異常。 專(zhuān)科檢查情況：脊柱生理彎曲稍平直，未見(jiàn)明顯側(cè)彎，彎腰受限，L5S1椎旁有壓痛，骶棘肌緊張。臀部坐骨神經(jīng)骨盆出口處（環(huán)跳穴）無(wú)壓痛。髕骨上15cm處大腿周徑：左50cm、右53cm，左小腿后側(cè)、足底感覺(jué)減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°（＋）、加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），雙側(cè)足拇長(zhǎng)伸肌肌力V級(jí)，雙膝反射正常，踝反射左側(cè)減退，右側(cè)正常。 輔助檢查：CT示L5S1椎間盤(pán)突出（中央偏左型）、L3-4、L4-5椎間盤(pán)輕度膨出。 診斷：L5S1腰椎間盤(pán)突出癥 孫欣

病程記錄

2003、11、10 患者何亞梅，女，35歲，因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治療。 （一）病例特點(diǎn)： 1、患者訴6個(gè)月前彎腰抬重物后出現(xiàn)腰痛，伴有左下肢放射痛，多于勞累及活動(dòng)后出現(xiàn)，經(jīng)平臥休息可緩解。無(wú)發(fā)熱畏寒、無(wú)咳嗽、氣促。癥狀緩慢加重，漸出現(xiàn)行走障礙和夜間痛，起病后精神、胃納一般，大便稍秘結(jié)，小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT后擬“腰椎間盤(pán)突出癥”而保守治療，但效果欠佳�，F(xiàn)為進(jìn)一步治療而入院。 2、體查：脊柱生理彎曲稍平直，未見(jiàn)明顯側(cè)彎，彎腰受限，L5S1椎旁有壓痛，骶棘肌緊張。臀部坐骨神經(jīng)骨盆出口處（環(huán)跳穴）無(wú)壓痛。髕骨上15cm處大腿周徑：左50cm、右53cm，左小腿后側(cè)、足底感覺(jué)減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°（＋）、加強(qiáng)試驗(yàn)（＋），屈頸試驗(yàn)（＋），雙側(cè)足拇長(zhǎng)伸肌肌力V級(jí)，雙膝反射正常，踝反射左側(cè)減退，右側(cè)正常。 3、輔助檢查： CT示：L5、S1椎間盤(pán)突出（中央偏左型），L3-4、L4-5椎間盤(pán)輕度膨出。 （二）診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、診斷、：腰椎間盤(pán)突出癥（L5S1）。 診斷依據(jù)：（1）患者青壯年，有外傷史，有典型腰痛伴左下肢放射痛癥狀。（2）查體：腰椎平直，L5-S1椎旁有壓痛，腰部活動(dòng)受限，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50°（＋），加強(qiáng)試驗(yàn)（＋）。（3）CT示：L5、S1椎間盤(pán)突出。 2、鑒別診斷：（1）椎管腫瘤：患者青壯年，有外傷史，疼痛于活動(dòng)時(shí)加重、休息后減輕，CT示L5、S1椎間盤(pán)明顯突出。（2）椎管狹窄：患者青壯年，有外傷史，脊柱后伸無(wú)明顯受限，無(wú)明顯間歇性跛行，CT未見(jiàn)明顯先天性椎管狹窄或椎板增厚、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚等表現(xiàn)。（3）坐骨神經(jīng)骨盆出口狹窄癥：環(huán)跳穴無(wú)壓痛，屈頸試驗(yàn)（＋）。 （三）診療計(jì)劃： 1、完善常規(guī)檢查。 2、予對(duì)癥治療，如患者同意，可擇期行椎間盤(pán)摘除術(shù)。 劉雙意主任醫(yī)師看過(guò)病人，同意目前診斷及治療方案。 XXX

姓名：鐘×× 職業(yè)：無(wú) 性別：男性 地址：吳川梅錄×× 年齡：15天 陳述人：患兒父親 婚姻：未婚 聯(lián)系人：鐘×× 籍貫：吳川 入院時(shí)間：2003.10.15 民族：漢族 出院時(shí)間：2003.10.15 主 訴：反復(fù)排大便困難伴嘔吐，腹脹15天。 現(xiàn)病史：患兒為足月順產(chǎn)兒，第一胎，出生后第一天沒(méi)有解胎糞，吃奶好，腹脹逐漸加重，嘔吐數(shù)次，非噴射性嘔吐，均為胃內(nèi)容物。第二天患兒解出約5ml墨綠色胎糞，依然腹脹，三天后依然沒(méi)有解大便，家屬曾在私人診所按“便秘”給予“開(kāi)塞露”后可解大便，便量較多，停用“開(kāi)塞露”后依然無(wú)法自行排便，無(wú)發(fā)熱，無(wú)陣發(fā)性哭鬧，無(wú)血便和血尿。遂抱來(lái)我院診治。發(fā)病以來(lái)，精神可，胃納差，睡眠尚可，小便正常。 既往史：暫無(wú)。 個(gè)人史：否認(rèn)產(chǎn)傷史和窒息史。按計(jì)劃接種疫苗。 家族史：雙親健在。否認(rèn)家族中有類(lèi)似癥狀者。 體 格 檢 查 T 36.8c P 150次/分 R 35次/分 Wt 3.5kg 營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常。鞏膜稍黃染，全身淋巴結(jié)未觸及。頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm大小，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體正常。頸無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率150次/分，律齊，心音正常，未聞及雜音。腹查見(jiàn)專(zhuān)科。外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形。雙巴氏征（＋）。 專(zhuān)科情況：腹脹明顯，腹壁淺靜脈擴(kuò)張，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，以左腹為主，腹肌軟，肝于肋下2cm處可觸及，脾未觸及腫大，觸及其它包塊，腹水征（一），腸鳴音稍弱。肛查未觸及直腸包塊，觸到直腸有空虛感，拔出手指后，有大量氣體和大便噴出來(lái)。 輔 助 檢 查 鋇灌腸檢查結(jié)果：診斷為巨結(jié)腸的可能性大。 入院診斷： 先天性巨結(jié)腸 住院醫(yī)師：曹× 病 程 記 錄 2003、10、15 患兒鐘××，男性，15天大，吳川人，因反復(fù)排大便困難伴嘔吐，腹脹15天，門(mén)診擬“先天性巨結(jié)腸”收入我科。 （一）病例特點(diǎn)： 1、 患兒為足月順產(chǎn)兒，第一胎，出生后第一天沒(méi)有解胎糞，吃奶好，腹脹逐漸加重，嘔吐數(shù)次，非噴射性嘔吐，均為胃內(nèi)容物。第二天患兒解出約5ml墨綠色胎糞，依然腹脹，三天后依然沒(méi)有解大便，家屬曾在私人診所按“便秘”給予“開(kāi)塞露”后可解大便，便量較多，停用“開(kāi)塞露”后依然無(wú)法自行排便無(wú)發(fā)熱，遂抱來(lái)我院診治。 2、體格檢查：腹脹明顯，腹壁淺靜脈擴(kuò)張，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，以左腹為主，腹肌軟，肝于肋下2cm處可觸及，脾未觸及腫大，未觸及其它包塊，腹水征（一），腸鳴音稍弱。肛查未觸及直腸包塊，觸到直腸有空虛感，拔出手指后，有大量氣體和大便噴出來(lái)。 3、輔助檢查：鋇灌腸檢查考慮巨結(jié)腸的可能性大。 （二）診斷依據(jù)及鑒別診斷： 1、診斷：先天性巨結(jié)腸。 診斷依據(jù)：（1） 患兒鐘××，男性，15天大。足月順產(chǎn)兒，第一胎，出生后第一天沒(méi)有 解胎糞。（2）因反復(fù)排大便困難伴嘔吐，腹脹15天入院。家屬曾在私人診所按“便秘”給予“開(kāi)塞露”后可解大便，便量較多，停用“開(kāi)塞露”后依然無(wú)法自行排便無(wú)發(fā)熱，陣發(fā)性哭鬧，無(wú)血便，血尿。胃納尚可。（3）腹脹明顯，腹壁淺靜脈擴(kuò)張，可見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，以左腹為主，腹肌軟，肝于肋下2cm處可觸及，脾未觸及腫大，未觸及其它包塊，腹水征陰性，腸鳴音稍弱。肛查未觸及直腸包塊，觸到直腸有空虛感，拔出手指后，有大量氣體和大便噴出來(lái)。（4）鋇灌腸檢查結(jié)果：診斷為巨結(jié)腸的可能性大。 2、鑒別診斷：（1）先天性腸閉鎖：腸梗阻表現(xiàn)，肛查后沒(méi)有胎糞，鋇灌腸顯示鋇劑不能通過(guò)閉鎖部。（2）胎糞塞綜合癥：胎糞粘稠，排出障礙，致腸梗阻，經(jīng)過(guò)洗腸后梗阻消失。 （三）診療計(jì)劃： 1、完善常規(guī)檢查。 2、予抗炎、對(duì)癥治療。 3、擇期手術(shù)治療。 黃××主治查房后，認(rèn)為診斷比較明確，現(xiàn)在患兒月齡小，耐受手術(shù)打擊的能力差，暫時(shí)給予清潔灌腸，預(yù)防性抗炎治療，緩解癥狀，擇期手術(shù)。 住院醫(yī)師：曹×

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差不多~```````都是這么寫(xiě)的吧

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呵呵

看來(lái)這個(gè)是主治醫(yī)師以上的人寫(xiě)的

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