收回全部處方藥的定價權，發(fā)布“降價令”，未能解決“藥價虛高”痼疾。一份新近形成的“改革建議”，勾勒了發(fā)改委對藥價虛高的看法和推行藥價改革的思路自2005年下半年以來，有關“發(fā)改委將收回全部處方藥定價權”的說法，已在醫(yī)藥界廣為流傳并頗引起震動。經(jīng)證實，這一消息并非毫無緣由。

　　在一份國家發(fā)改委價格司去年末形成的關于解決群眾看病貴、藥品價格高問題的“改革建議”（下稱“改革建議”）中，“進一步完善醫(yī)藥價格監(jiān)管體系，逐步將處方藥全部納入政府價格監(jiān)管范圍”，被列為醫(yī)療體制改革長期計劃的七項內(nèi)容之一。

　　中國對藥品價格的管理，經(jīng)歷了一段從全面管制到放開、又從放開到恢復部分管制的曲折過程。上世紀90年代初開始，中國啟動藥價市場化改革；此后不久，藥價高、看病難成為公眾關注的焦點問題。1996年以后，中國政府對極少數(shù)藥品恢復價格控制；2000年之后，價格主管部門將政府定價藥品的范圍進一步擴大，并連續(xù)啟動大范圍的強制降價行動。

　　2005年10月，第17次降價通知公布，被認為是迄今降價幅度最大、降價范圍最廣的一次。從歷次降價行動看，政府降低藥價的決心不可謂不堅決，但視其效果，則降價目錄里的低價藥品根本進不了城市市場，農(nóng)村市場的價格又早已降到降價目錄的底線以下。這使得市民百姓很難直接感受到降價帶來的好處。

　　在批評者看來，一旦收回全部處方藥的定價權，不啻于17次降價行動的進一步延伸，對于革除困擾國人已久的“藥價虛高”痼疾，仍于事無補。

　　對于17次降價行動的結(jié)果，降價行動的操作者——國家發(fā)改委價格司亦有清醒評價，認為盡管有關部門做了大量艱苦細致的工作，但“實際收效并不明顯”，“人均醫(yī)藥費用仍在大幅上漲”，“許多政府定價藥品價格還沒有降到合理水平”。

　　“雙軌制”之辯

　　發(fā)改委認為，當今藥價偏高問題，與價格形成機制不完善大有關系：一方面“受體制、機制的制約，各種利益格局已經(jīng)形成，醫(yī)院對藥品差價收入的依賴程度越來越高”；另一方面，則是“政府定價范圍有限”以及“對實行市場調(diào)節(jié)價的藥品價格上漲，政府還缺乏有效監(jiān)管手段”。

　　目前，中國對藥品價格管理實行政府定價與市場調(diào)節(jié)并存。其中，對納入《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品，實行政府指導價或政府定價；其他藥品則由企業(yè)自主定價。2005年10月，發(fā)改委在推行第17次藥品降價的同時，重新修訂了政府制定價格的藥品目錄。修訂后的新目錄品種數(shù)量，由原來的1500種左右擴大至2400種左右，約占藥品總數(shù)量的20％，但市場份額則高達60％。

　　中國目前在市場流通的藥物約1.5萬種左右。其中非處方藥4300多種，其他均為處方藥，所占市場份額在80％以上。

　　如果發(fā)改委收回全部處方藥的定價權，“等于回歸計劃經(jīng)濟的藥價體制”，天津衛(wèi)生經(jīng)濟學會秘書長杜學武這樣評價。

　　“政府直接管價格是‘行政越位’的�！敝袊�衛(wèi)生經(jīng)濟學會專家應亞珍并不贊同發(fā)改委的改革思路。她認為，政府加強對壟斷經(jīng)營的醫(yī)療市場的監(jiān)管是必要的，但如果直接統(tǒng)管定價，可能會出現(xiàn)很多問題：一是監(jiān)管成本過高，一個部門要定幾千種藥價；二是在這種情況下，必然造成管理效率低下；三是行政部門對藥品這種特殊的商品了解十分有限，定價難免不合理。

　　“藥價虛高問題是由不規(guī)范的市場造成的�！� 應亞珍分析認為，“不倫不類的雙軌并行的價格體制是藥價虛高、價格混亂的癥結(jié)。完整的、健康的市場經(jīng)濟環(huán)境，則會使藥價趨向合理。”

　　一位國有制藥集團總經(jīng)理則認為，政府管理定價，落實起來也會遇到困難，因為“政策缺少相關法律依據(jù)。在定價過程中，可能遭遇來自醫(yī)藥企業(yè)的各種抵制，最主要的問題是，即使回歸計劃時代的政府定價，也難以斬斷醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)部的灰色利益鏈條，因此對降價的作用不大�！�

　　另一位國有制藥集團營銷中心總經(jīng)理則表示，很難想象，一個只有十幾個人的部門，如何根據(jù)市場情況核算企業(yè)生產(chǎn)成本，合理制訂出上萬種處方藥的價格。

　　據(jù)一位接近發(fā)改委的人士透露，價格司不久前為此成立了一個研究機構(gòu)，研究定價政策。

　　“通過政府定價，降低藥品最終零售價，也許對藥品價格下降有一定效果。但在醫(yī)藥行業(yè)市場化背景下，醫(yī)藥企業(yè)要在市場中謀生存；而國家對醫(yī)院的行政補貼十分有限，實行政府定價是一種雙軌制，肯定很難推行。”上述國有制藥集團營銷中心總經(jīng)理說。

　　“蹺蹺板”的背后

　　作為價格主管部門的發(fā)改委，對于降價效果心知肚明。發(fā)改委價格司的一位負責人坦言：“降藥價給人的感覺就像蹺蹺板——這邊一壓，那邊就會翹起來——因為國家投入不足，醫(yī)院和醫(yī)生必須通過醫(yī)療服務收費和藥品差價收入把缺口補起來。”

　　國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，全國藥品零售價格總水平從2001年開始連續(xù)四年下降，降幅分別為1.5％、3.5％、1.7％、3.6％；但同期，衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院人門診費用年均上漲8.2％，人均住院費用人均上漲8.6％。

　　在每次降價行動之后，低價藥就逐步從城市退守農(nóng)村，又從農(nóng)村逐漸退出藥品市場，被高價新藥取而代之。歷次降價行動的效果，幾乎被醫(yī)藥領域長期形成的“灰色利益鏈”消弭于無形。

　　發(fā)改委價格司算過一筆賬：2004年，中國醫(yī)藥費用的總支出是3500億元，而國家對醫(yī)療衛(wèi)生的總投入只有500億元。面對這個巨大的缺口，醫(yī)院只有通過從藥品和醫(yī)療服務中“賺錢”才能補足，以維持醫(yī)院的正常運營。

　　2003年中國衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院藥品銷售額為1400億元，而醫(yī)院靠賣藥賺的差價是400多億元左右。業(yè)界公認，這400多億元是“醫(yī)院維持正常運轉(zhuǎn)所必需的錢”，因為國家投入不足，醫(yī)院添置設備、發(fā)工資，都要從這400多億元中來。

　　除了這部分“陽光下的收入”，據(jù)主管部門的保守估計，醫(yī)務人員的回扣總量也至少在250億元以上。目前主治醫(yī)生的正當收入約為三四千元，比公務員還少，與他們需要承擔的風險和職業(yè)預期相差甚遠。調(diào)查顯示，醫(yī)生的預期年收入為20萬元，其中的差額，便成為“灰色收入”泛濫的源頭。

　　經(jīng)濟學家汪丁丁認為，醫(yī)務人員的“灰色收入”，固然需要通過健全、完善有關法律來加以約束，但從另一角度衡量，這250億元也是市場對于醫(yī)務人員過低收入的一種補償，某種程度上“是必需的”。

　　“所謂‘藥價虛高’的這50％-60％實際不是虛的，存在是必然的。因為藥價若降到底，醫(yī)院就沒法活了�！卑l(fā)改委一位不愿透露姓名的官員表示。

　　鼓勵民營醫(yī)院

　　在發(fā)改委人士看來，藥價問題只是一種表象；最深層、最關鍵的問題，還是醫(yī)療保險體制和醫(yī)療服務機制出了問題。

　　國際經(jīng)驗表明，醫(yī)藥費用上漲是正常的。但藥價貴、看病難在中國成為輿論焦點，是因為個人負擔比例過大。中國第三次衛(wèi)生服務調(diào)查資料顯示，目前城市居民中有44.8％、農(nóng)村居民中有71.9％的人沒有任何醫(yī)療保障；中國衛(wèi)生總費用中，個人負擔比重從1980年的21.2％逐步擴大到2003年的55.5％。

　　發(fā)改委提出的“改革建議”中認為，上述問題解決辦法有三：一是加大政府投入，將公立醫(yī)院目前投入不足的部分按照市場需求補足，同時擴大和加強社保的覆蓋面；二是改變現(xiàn)在的醫(yī)療體制，切斷醫(yī)藥之間的經(jīng)濟利益聯(lián)系，從體制機制上抑制不合理的用藥和價格行為；三是對藥品價格實行嚴格管理。

　　更為重要的，是要在醫(yī)藥市場引入競爭機制，允許和鼓勵民營醫(yī)院的發(fā)展�！艾F(xiàn)在公立醫(yī)院占90％以上。什么時候民營醫(yī)院多得滿大街都是，醫(yī)改問題就好解決了�！卑l(fā)改委價格司的這位官員表示，“關鍵就是讓公立醫(yī)院變成真正的公立醫(yī)院——這些醫(yī)院就是非贏利的；而民營醫(yī)院就是贏利的，不同收入的人可以選擇不同的醫(yī)院就診。”

　　但是問題在于，醫(yī)療改革是一項“牽一發(fā)而動全身”的系統(tǒng)改革，其間涉及財政部、衛(wèi)生部、藥監(jiān)局等的八家國務院部委機關，僅憑一家之力推動藥價改革，如同“狗咬刺猬，無處下口”。發(fā)改委價格司官員稱，現(xiàn)階段，他們作為“牽頭部門”，除了不斷推出新的“降價令”乃至進一步收攏定價權以緩解醫(yī)患矛盾，別無良策。

　　據(jù)前述“改革建議”，發(fā)改委希望于近期推出的七條主要治理措施，也勢必繼續(xù)從“現(xiàn)實”來考慮，包括進一步降低政府定價藥品價格和醫(yī)院藥品的實際加成率；選擇部分政府定價藥品，從出廠環(huán)節(jié)開始控制價格；推行在藥品零售外包裝上標明出廠價的制度；對醫(yī)療器械價格進行必要的干預；進一步理順醫(yī)療服務比價關系；規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的診療制度，如推行按通用名稱開具處方制度，以及取消醫(yī)院科室經(jīng)濟收入同個人收入掛鉤的做法；充分發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用的制約作用。

　　據(jù)了解，這些看似“簡單”的政策，在執(zhí)行中都遭遇了來自醫(yī)藥企業(yè)的廣泛抵觸。例如，標示出廠價遇到的技術問題多達十幾個，藥企提出企業(yè)成本經(jīng)常變化，同一個廠的同一種藥一年將出現(xiàn)十幾種價格。至于降低并取消醫(yī)院對藥品的加價，更遭到醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)的普遍批評。

　　“目前，許多中小醫(yī)院基本由藥廠和醫(yī)療器械公司養(yǎng)活�！敝袊�衛(wèi)生經(jīng)濟學會理事倪建指出，在補償不到位的情況下取消藥品加價和實行醫(yī)藥分離，“就意味著這些醫(yī)院要倒閉，而數(shù)量巨大的中小醫(yī)院承擔著社會醫(yī)療保障的主要職責�！�

　　單獨定價與長期政策

　　從調(diào)查看，國家發(fā)改委歷年來降價措施之所以成效不彰，很大程度上與新藥審批把關不嚴大有干系；而所謂“單獨定價”政策，更成為高價藥誕生的溫床。

　　“藥品生產(chǎn)企業(yè)可以通過更改劑量、更換藥名通過新藥審批，進而爭取單獨定價，這已成為企業(yè)繞開降價的一招棋�！币晃粐�有制藥集團總經(jīng)理認為，降價以后的低價藥不斷從市場“失蹤”的怪圈，即由此形成。

　　一位業(yè)內(nèi)資深人士稱，單獨定價確實不合理，但其存在有歷史原因，實際上是在中國知識產(chǎn)權保護不力的情況下，對外資藥企的一種補償。有消息人士透露，發(fā)改委正在重新考慮這一政策，長期來看，取消是必然的。

　　對于新藥審批目前存在的問題，發(fā)改委在“改革建議”中希望通過建立“新藥審批與價格審定聯(lián)動機制”加以解決。

　　除了上述兩條，發(fā)改委為抑制藥價開出的“長期藥方”，還包括加強政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的宏觀調(diào)控和資金支持力度；逐步收回政府對全部處方藥的定價權；研究出臺對對醫(yī)務人員收受回扣的司法解釋，依法嚴懲收受“紅包”和開單提成行為；加快完善中國醫(yī)療保障體系；深化城市和農(nóng)村醫(yī)療服務體制改革，合理配置衛(wèi)生資源；以醫(yī)藥利益最終脫鉤為目標推進體制改革，逐步完善醫(yī)院補償機制等。

　　在業(yè)內(nèi)觀察家看來，除了全部收回處方藥定價權與市場化改革之方向有悖，發(fā)改委的七項“長期計劃”，遠比七項“短期舉措”更切中藥價問題的實質(zhì)。但在最近形成的“改革建議”中，并未列出更為詳細的實施步驟。

　　亦有分析指出，收回全部處方藥的定價權如箭在弦上，但未必可于短期內(nèi)實現(xiàn)。因為《價格法》規(guī)定，只能是醫(yī)保目錄中的藥品才能由政府監(jiān)管，若全部收回處方藥定價權，需首先對《價格法》作出修改。

　　至于其他改革舉措的推進，顯然需要發(fā)改委、勞動和社會保障部、藥監(jiān)局等各相關部委的密切配合和共同努力。正因為此，在“改革建議”的最后一段，發(fā)改委價格司建議國務院成立一個層次較高的議事協(xié)調(diào)機構(gòu)，以協(xié)調(diào)解決重大問題、重大政策和重大事項。