收回全部處方藥的定價(jià)權(quán)，發(fā)布“降價(jià)令”，未能解決“藥價(jià)虛高”痼疾。一份新近形成的“改革建議”，勾勒了發(fā)改委對(duì)藥價(jià)虛高的看法和推行藥價(jià)改革的思路自2005年下半年以來，有關(guān)“發(fā)改委將收回全部處方藥定價(jià)權(quán)”的說法，已在醫(yī)藥界廣為流傳并頗引起震動(dòng)。經(jīng)證實(shí)，這一消息并非毫無緣由。

　　在一份國家發(fā)改委價(jià)格司去年末形成的關(guān)于解決群眾看病貴、藥品價(jià)格高問題的“改革建議”（下稱“改革建議”）中，“進(jìn)一步完善醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管體系，逐步將處方藥全部納入政府價(jià)格監(jiān)管范圍”，被列為醫(yī)療體制改革長期計(jì)劃的七項(xiàng)內(nèi)容之一。

　　中國對(duì)藥品價(jià)格的管理，經(jīng)歷了一段從全面管制到放開、又從放開到恢復(fù)部分管制的曲折過程。上世紀(jì)90年代初開始，中國啟動(dòng)藥價(jià)市場化改革；此后不久，藥價(jià)高、看病難成為公眾關(guān)注的焦點(diǎn)問題。1996年以后，中國政府對(duì)極少數(shù)藥品恢復(fù)價(jià)格控制；2000年之后，價(jià)格主管部門將政府定價(jià)藥品的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，并連續(xù)啟動(dòng)大范圍的強(qiáng)制降價(jià)行動(dòng)。

　　2005年10月，第17次降價(jià)通知公布，被認(rèn)為是迄今降價(jià)幅度最大、降價(jià)范圍最廣的一次。從歷次降價(jià)行動(dòng)看，政府降低藥價(jià)的決心不可謂不堅(jiān)決，但視其效果，則降價(jià)目錄里的低價(jià)藥品根本進(jìn)不了城市市場，農(nóng)村市場的價(jià)格又早已降到降價(jià)目錄的底線以下。這使得市民百姓很難直接感受到降價(jià)帶來的好處。

　　在批評(píng)者看來，一旦收回全部處方藥的定價(jià)權(quán)，不啻于17次降價(jià)行動(dòng)的進(jìn)一步延伸，對(duì)于革除困擾國人已久的“藥價(jià)虛高”痼疾，仍于事無補(bǔ)。

　　對(duì)于17次降價(jià)行動(dòng)的結(jié)果，降價(jià)行動(dòng)的操作者——國家發(fā)改委價(jià)格司亦有清醒評(píng)價(jià)，認(rèn)為盡管有關(guān)部門做了大量艱苦細(xì)致的工作，但“實(shí)際收效并不明顯”，“人均醫(yī)藥費(fèi)用仍在大幅上漲”，“許多政府定價(jià)藥品價(jià)格還沒有降到合理水平”。

　　“雙軌制”之辯

　　發(fā)改委認(rèn)為，當(dāng)今藥價(jià)偏高問題，與價(jià)格形成機(jī)制不完善大有關(guān)系：一方面“受體制、機(jī)制的制約，各種利益格局已經(jīng)形成，醫(yī)院對(duì)藥品差價(jià)收入的依賴程度越來越高”；另一方面，則是“政府定價(jià)范圍有限”以及“對(duì)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的藥品價(jià)格上漲，政府還缺乏有效監(jiān)管手段”。

　　目前，中國對(duì)藥品價(jià)格管理實(shí)行政府定價(jià)與市場調(diào)節(jié)并存。其中，對(duì)納入《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性和特殊性的藥品，實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或政府定價(jià)；其他藥品則由企業(yè)自主定價(jià)。2005年10月，發(fā)改委在推行第17次藥品降價(jià)的同時(shí)，重新修訂了政府制定價(jià)格的藥品目錄。修訂后的新目錄品種數(shù)量，由原來的1500種左右擴(kuò)大至2400種左右，約占藥品總數(shù)量的20％，但市場份額則高達(dá)60％。

　　中國目前在市場流通的藥物約1.5萬種左右。其中非處方藥4300多種，其他均為處方藥，所占市場份額在80％以上。

　　如果發(fā)改委收回全部處方藥的定價(jià)權(quán)，“等于回歸計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的藥價(jià)體制”，天津衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)秘書長杜學(xué)武這樣評(píng)價(jià)。

　　“政府直接管價(jià)格是‘行政越位’的。”中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)專家應(yīng)亞珍并不贊同發(fā)改委的改革思路。她認(rèn)為，政府加強(qiáng)對(duì)壟斷經(jīng)營的醫(yī)療市場的監(jiān)管是必要的，但如果直接統(tǒng)管定價(jià)，可能會(huì)出現(xiàn)很多問題：一是監(jiān)管成本過高，一個(gè)部門要定幾千種藥價(jià)；二是在這種情況下，必然造成管理效率低下；三是行政部門對(duì)藥品這種特殊的商品了解十分有限，定價(jià)難免不合理。

　　“藥價(jià)虛高問題是由不規(guī)范的市場造成的。” 應(yīng)亞珍分析認(rèn)為，“不倫不類的雙軌并行的價(jià)格體制是藥價(jià)虛高、價(jià)格混亂的癥結(jié)。完整的、健康的市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境，則會(huì)使藥價(jià)趨向合理�！�

　　一位國有制藥集團(tuán)總經(jīng)理則認(rèn)為，政府管理定價(jià)，落實(shí)起來也會(huì)遇到困難，因?yàn)椤罢�策缺少相關(guān)法律依據(jù)。在定價(jià)過程中，可能遭遇來自醫(yī)藥企業(yè)的各種抵制，最主要的問題是，即使回歸計(jì)劃時(shí)代的政府定價(jià)，也難以斬?cái)噌t(yī)藥行業(yè)內(nèi)部的灰色利益鏈條，因此對(duì)降價(jià)的作用不大�！�

　　另一位國有制藥集團(tuán)營銷中心總經(jīng)理則表示，很難想象，一個(gè)只有十幾個(gè)人的部門，如何根據(jù)市場情況核算企業(yè)生產(chǎn)成本，合理制訂出上萬種處方藥的價(jià)格。

　　據(jù)一位接近發(fā)改委的人士透露，價(jià)格司不久前為此成立了一個(gè)研究機(jī)構(gòu)，研究定價(jià)政策。

　　“通過政府定價(jià)，降低藥品最終零售價(jià)，也許對(duì)藥品價(jià)格下降有一定效果。但在醫(yī)藥行業(yè)市場化背景下，醫(yī)藥企業(yè)要在市場中謀生存；而國家對(duì)醫(yī)院的行政補(bǔ)貼十分有限，實(shí)行政府定價(jià)是一種雙軌制，肯定很難推行�！鄙鲜鰢�有制藥集團(tuán)營銷中心總經(jīng)理說。

　　“蹺蹺板”的背后

　　作為價(jià)格主管部門的發(fā)改委，對(duì)于降價(jià)效果心知肚明。發(fā)改委價(jià)格司的一位負(fù)責(zé)人坦言：“降藥價(jià)給人的感覺就像蹺蹺板——這邊一壓，那邊就會(huì)翹起來——因?yàn)閲�家投入不足，醫(yī)院和醫(yī)生必須通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品差價(jià)收入把缺口補(bǔ)起來�！�

　　國家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，全國藥品零售價(jià)格總水平從2001年開始連續(xù)四年下降，降幅分別為1.5％、3.5％、1.7％、3.6％；但同期，衛(wèi)生部門所屬綜合醫(yī)院人門診費(fèi)用年均上漲8.2％，人均住院費(fèi)用人均上漲8.6％。

　　在每次降價(jià)行動(dòng)之后，低價(jià)藥就逐步從城市退守農(nóng)村，又從農(nóng)村逐漸退出藥品市場，被高價(jià)新藥取而代之。歷次降價(jià)行動(dòng)的效果，幾乎被醫(yī)藥領(lǐng)域長期形成的“灰色利益鏈”消弭于無形。

　　發(fā)改委價(jià)格司算過一筆賬：2004年，中國醫(yī)藥費(fèi)用的總支出是3500億元，而國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的總投入只有500億元。面對(duì)這個(gè)巨大的缺口，醫(yī)院只有通過從藥品和醫(yī)療服務(wù)中“賺錢”才能補(bǔ)足，以維持醫(yī)院的正常運(yùn)營。

　　2003年中國衛(wèi)生部門所屬醫(yī)院藥品銷售額為1400億元，而醫(yī)院靠賣藥賺的差價(jià)是400多億元左右。業(yè)界公認(rèn)，這400多億元是“醫(yī)院維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)所必需的錢”，因?yàn)閲�家投入不足，醫(yī)院添置設(shè)備、發(fā)工資，都要從這400多億元中來。

　　除了這部分“陽光下的收入”，據(jù)主管部門的保守估計(jì)，醫(yī)務(wù)人員的回扣總量也至少在250億元以上。目前主治醫(yī)生的正當(dāng)收入約為三四千元，比公務(wù)員還少，與他們需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和職業(yè)預(yù)期相差甚遠(yuǎn)。調(diào)查顯示，醫(yī)生的預(yù)期年收入為20萬元，其中的差額，便成為“灰色收入”泛濫的源頭。

　　經(jīng)濟(jì)學(xué)家汪丁丁認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的“灰色收入”，固然需要通過健全、完善有關(guān)法律來加以約束，但從另一角度衡量，這250億元也是市場對(duì)于醫(yī)務(wù)人員過低收入的一種補(bǔ)償，某種程度上“是必需的”。

　　“所謂‘藥價(jià)虛高’的這50％-60％實(shí)際不是虛的，存在是必然的。因?yàn)樗巸r(jià)若降到底，醫(yī)院就沒法活了�！卑l(fā)改委一位不愿透露姓名的官員表示。

　　鼓勵(lì)民營醫(yī)院

　　在發(fā)改委人士看來，藥價(jià)問題只是一種表象；最深層、最關(guān)鍵的問題，還是醫(yī)療保險(xiǎn)體制和醫(yī)療服務(wù)機(jī)制出了問題。

　　國際經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)藥費(fèi)用上漲是正常的。但藥價(jià)貴、看病難在中國成為輿論焦點(diǎn)，是因?yàn)閭�(gè)人負(fù)擔(dān)比例過大。中國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，目前城市居民中有44.8％、農(nóng)村居民中有71.9％的人沒有任何醫(yī)療保障；中國衛(wèi)生總費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)比重從1980年的21.2％逐步擴(kuò)大到2003年的55.5％。

　　發(fā)改委提出的“改革建議”中認(rèn)為，上述問題解決辦法有三：一是加大政府投入，將公立醫(yī)院目前投入不足的部分按照市場需求補(bǔ)足，同時(shí)擴(kuò)大和加強(qiáng)社保的覆蓋面；二是改變現(xiàn)在的醫(yī)療體制，切斷醫(yī)藥之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，從體制機(jī)制上抑制不合理的用藥和價(jià)格行為；三是對(duì)藥品價(jià)格實(shí)行嚴(yán)格管理。

　　更為重要的，是要在醫(yī)藥市場引入競爭機(jī)制，允許和鼓勵(lì)民營醫(yī)院的發(fā)展�！艾F(xiàn)在公立醫(yī)院占90％以上。什么時(shí)候民營醫(yī)院多得滿大街都是，醫(yī)改問題就好解決了。”發(fā)改委價(jià)格司的這位官員表示，“關(guān)鍵就是讓公立醫(yī)院變成真正的公立醫(yī)院——這些醫(yī)院就是非贏利的；而民營醫(yī)院就是贏利的，不同收入的人可以選擇不同的醫(yī)院就診�！�

　　但是問題在于，醫(yī)療改革是一項(xiàng)“牽一發(fā)而動(dòng)全身”的系統(tǒng)改革，其間涉及財(cái)政部、衛(wèi)生部、藥監(jiān)局等的八家國務(wù)院部委機(jī)關(guān)，僅憑一家之力推動(dòng)藥價(jià)改革，如同“狗咬刺猬，無處下口”。發(fā)改委價(jià)格司官員稱，現(xiàn)階段，他們作為“牽頭部門”，除了不斷推出新的“降價(jià)令”乃至進(jìn)一步收攏定價(jià)權(quán)以緩解醫(yī)患矛盾，別無良策。

　　據(jù)前述“改革建議”，發(fā)改委希望于近期推出的七條主要治理措施，也勢必繼續(xù)從“現(xiàn)實(shí)”來考慮，包括進(jìn)一步降低政府定價(jià)藥品價(jià)格和醫(yī)院藥品的實(shí)際加成率；選擇部分政府定價(jià)藥品，從出廠環(huán)節(jié)開始控制價(jià)格；推行在藥品零售外包裝上標(biāo)明出廠價(jià)的制度；對(duì)醫(yī)療器械價(jià)格進(jìn)行必要的干預(yù)；進(jìn)一步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系；規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的診療制度，如推行按通用名稱開具處方制度，以及取消醫(yī)院科室經(jīng)濟(jì)收入同個(gè)人收入掛鉤的做法；充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用。

　　據(jù)了解，這些看似“簡單”的政策，在執(zhí)行中都遭遇了來自醫(yī)藥企業(yè)的廣泛抵觸。例如，標(biāo)示出廠價(jià)遇到的技術(shù)問題多達(dá)十幾個(gè)，藥企提出企業(yè)成本經(jīng)常變化，同一個(gè)廠的同一種藥一年將出現(xiàn)十幾種價(jià)格。至于降低并取消醫(yī)院對(duì)藥品的加價(jià)，更遭到醫(yī)院衛(wèi)生系統(tǒng)的普遍批評(píng)。

　　“目前，許多中小醫(yī)院基本由藥廠和醫(yī)療器械公司養(yǎng)活�！敝袊�衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)理事倪建指出，在補(bǔ)償不到位的情況下取消藥品加價(jià)和實(shí)行醫(yī)藥分離，“就意味著這些醫(yī)院要倒閉，而數(shù)量巨大的中小醫(yī)院承擔(dān)著社會(huì)醫(yī)療保障的主要職責(zé)。”

　　單獨(dú)定價(jià)與長期政策

　　從調(diào)查看，國家發(fā)改委歷年來降價(jià)措施之所以成效不彰，很大程度上與新藥審批把關(guān)不嚴(yán)大有干系；而所謂“單獨(dú)定價(jià)”政策，更成為高價(jià)藥誕生的溫床。

　　“藥品生產(chǎn)企業(yè)可以通過更改劑量、更換藥名通過新藥審批，進(jìn)而爭取單獨(dú)定價(jià)，這已成為企業(yè)繞開降價(jià)的一招棋�！币晃粐�有制藥集團(tuán)總經(jīng)理認(rèn)為，降價(jià)以后的低價(jià)藥不斷從市場“失蹤”的怪圈，即由此形成。

　　一位業(yè)內(nèi)資深人士稱，單獨(dú)定價(jià)確實(shí)不合理，但其存在有歷史原因，實(shí)際上是在中國知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)不力的情況下，對(duì)外資藥企的一種補(bǔ)償。有消息人士透露，發(fā)改委正在重新考慮這一政策，長期來看，取消是必然的。

　　對(duì)于新藥審批目前存在的問題，發(fā)改委在“改革建議”中希望通過建立“新藥審批與價(jià)格審定聯(lián)動(dòng)機(jī)制”加以解決。

　　除了上述兩條，發(fā)改委為抑制藥價(jià)開出的“長期藥方”，還包括加強(qiáng)政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的宏觀調(diào)控和資金支持力度；逐步收回政府對(duì)全部處方藥的定價(jià)權(quán)；研究出臺(tái)對(duì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員收受回扣的司法解釋，依法嚴(yán)懲收受“紅包”和開單提成行為；加快完善中國醫(yī)療保障體系；深化城市和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體制改革，合理配置衛(wèi)生資源；以醫(yī)藥利益最終脫鉤為目標(biāo)推進(jìn)體制改革，逐步完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制等。

　　在業(yè)內(nèi)觀察家看來，除了全部收回處方藥定價(jià)權(quán)與市場化改革之方向有悖，發(fā)改委的七項(xiàng)“長期計(jì)劃”，遠(yuǎn)比七項(xiàng)“短期舉措”更切中藥價(jià)問題的實(shí)質(zhì)。但在最近形成的“改革建議”中，并未列出更為詳細(xì)的實(shí)施步驟。

　　亦有分析指出，收回全部處方藥的定價(jià)權(quán)如箭在弦上，但未必可于短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)。因?yàn)椤秲r(jià)格法》規(guī)定，只能是醫(yī)保目錄中的藥品才能由政府監(jiān)管，若全部收回處方藥定價(jià)權(quán)，需首先對(duì)《價(jià)格法》作出修改。

　　至于其他改革舉措的推進(jìn)，顯然需要發(fā)改委、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、藥監(jiān)局等各相關(guān)部委的密切配合和共同努力。正因?yàn)榇�，在“改革建議”的最后一段，發(fā)改委價(jià)格司建議國務(wù)院成立一個(gè)層次較高的議事協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，以協(xié)調(diào)解決重大問題、重大政策和重大事項(xiàng)。