概述

　　急性心包炎以后，可在心包上留下疤痕粘連和鈣質(zhì)沉著。多數(shù)患者只有輕微的疤痕形成和疏松的或局部的粘連，心包無明顯的增厚，不影響心臟的功能，稱為慢性粘連性心包炎（chronic adhesive pericarditis），在臨床上無重要性。部分患者心包滲液長期存在，形成慢性滲出性心包炎（chronic effusive pericarditis），可能為急性非特異性心包炎的慢性過程，主要表現(xiàn)為心包積液，預后良好，少數(shù)患者由于形成堅厚的疤痕組織，心包失去伸縮性，明顯地影響心臟的收縮和舒張功能，稱為縮窄性心包炎，它包括典型的慢性縮窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis）和在心包滲液的同時已發(fā)生心包縮窄的亞急性滲液性縮窄性心包炎（subacute effusive constrictive pericarditis），后者在臨床上既有心包堵塞又有心包縮窄的表現(xiàn)，并最終演變?yōu)榈湫偷穆钥s窄性心包炎。

　　病因和發(fā)病機制縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，有時臨床上可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄性的發(fā)展過程，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，待縮窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特異性心包炎其次，放射治療和心臟直視手術引起者在逐漸增多，少數(shù)為化膿性心包炎和創(chuàng)傷性心包炎。風濕性心包炎很少引起心包縮窄。

　　病理改變急性心包炎后，隨著滲液逐漸吸收，心包臟層和壁層廣泛粘連增厚和鈣化，心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織外殼，緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管根部，也可以局限在心臟表面的某些部位。心臟外形正?；蜉^小，心包病變常累及貼近其下的心肌，使心肌萎縮。心包病理顯示非特異性透明樣變性組織。有些患者則心包內(nèi)尚可找到結(jié)核性或化膿性的肉芽組織。

　　病理生理心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，心室舒張期充盈減少，導致心搏出量下降。為維持心排出量，代償性心率增快；同時上、下腔靜脈回流也因心包縮窄受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。吸氣時周圍靜脈回流增多而以縮窄的心包使心室失去適應性擴張的能力，引起靜脈壓增高，吸氣時頸靜脈更明顯擴張，稱Kussmaul征。

　　臨床表現(xiàn)

　?。ㄒ唬┌Y狀：

　　勞累后呼吸困難常為縮窄性心包炎的最早期癥狀，是由于心排血量相對固定，在活動時不能相應增加所致。后期可因大量的胸腔積液、腹水將膈抬高和肺部充血，以致休息時也發(fā)生呼吸困難，甚至出現(xiàn)端坐呼吸。大量腹水和腫大的肝臟壓迫腹內(nèi)臟器，產(chǎn)生腹部膨脹感。此外可有乏力、胃納減退、眩暈、衰弱、心悸、咳嗽、上腹疼痛、浮腫等。

　　（二）體征：

　　1、心臟本身的表現(xiàn)：

　　心濁音界正?；蛏栽龃蟆Ｐ募獠珓訙p弱或消失，心音低而遙遠，通常無雜音，這些表現(xiàn)與心臟活動受限制和心排血量減少有關。第二心音的肺動脈瓣成分可增強。部分患者在胸骨左緣第三～四肋間可聽到一個在第二心音后0.09~0.12秒左右的舒張早期額外音（心包叩擊音），性質(zhì)與急性心包炎有心臟壓塞時相似。心率常較快。心律一般是竇性，可出現(xiàn)過早搏動、心房顫動、心房撲動等異位心律。脈搏細弱無力。

　　2、心臟受壓的表現(xiàn)：

　　頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸腔積液、下肢水腫等。這些與心臟舒張受阻，使心排血量減少，導致腎臟對水和鈉的潴留，從而使血容量增加，以及靜脈回流受阻使靜脈壓升高有關。縮窄性心包炎的腹水較皮下水腫出現(xiàn)得早，且多屬大量，與一般心力衰竭不同。此外，在病程中遲早可發(fā)生胸水。有時出現(xiàn)奇脈。心排血量減少使動脈收縮壓降低，靜脈淤血，反射性引起周圍小動脈痙攣使舒張壓升高，因此脈壓變小。

　　實驗室及其他檢查

　　1、實驗室檢查無特征性改變，可有輕度貧血。病程較久者因肝淤血常有肝功能損害，血漿蛋白尤其是白蛋白生成減少。部分患者因腎淤血可有持續(xù)性蛋白尿，使低白蛋白血癥更為明顯。腹水和胸水通常為漏出液。靜脈壓顯著增高。且在吸氣時進一步上升（Kussmaul征）。循環(huán)時間延長。

　　2、心電圖檢查QRS波低電壓、T波平坦或倒置。兩者同時存在是診斷縮窄性心包炎的強力佐證，僅有T波變化而無低電壓對臨床診斷有幫助，僅有低電壓而無T波改變則無意義。心電圖的改變?？商崾拘募∈芾鄣姆秶统潭?。50%左右的P波增寬有切跡，可有右心室肥大或右束支傳導阻滯，心房顫動不少見，尤其在病久和年齡較大的患者中。

　　3、X線檢查心包鈣化是曾患過急性心包炎的最可靠的X線征象，在大多數(shù)縮窄性心包炎的患者中均可見到。常呈不完整的環(huán)狀。半數(shù)以上患者心影輕度擴大，其余心影大小正常，左右心緣變直，主動脈弓小或難以辨認。上腔靜脈常擴張。

　　4、心導管檢查縮窄性心包炎右心導管檢查的主要特點為“肺微血管”壓、肺動脈舒張壓、右心室舒張末期壓、右心房平均壓和腔靜脈壓均顯著增高和趨向于相等，心排血量減低。右心房壓力曲線呈M型，a波與v波幾乎是同等高度。右心室壓力曲線呈現(xiàn)舒張早期下陷和舒張后期的高原波。此外，吸氣后屏氣時右心房壓力曲線升高。

　　5、磁共振顯像：可分辨心包增厚以及有無縮窄存在。

　　診斷

　　如患者有腹水、肝腫大、頸靜脈怒張（吸氣時更加擴張，心臟舒張期凹陷）和靜脈壓顯著增高等體循環(huán)淤血體征，而無顯著心臟擴大或心瓣膜雜音時，應考慮縮窄性心包炎。如再有急性心包炎的過去史，心臟搏動減弱，聽到舒張早期額外音，脈壓變小，奇脈和下肢浮腫，X線檢查發(fā)現(xiàn)心包鈣化和心電圖發(fā)現(xiàn)QRS波群、T波和P波改變，常可明確診斷。進一步可作計算機化X線斷層顯象和磁共振顯象檢查有無心包增厚。個別不典型病例需進行右心導管檢查?？s窄性心包炎和限制型原發(fā)性心肌病的臨床表現(xiàn)極為相似，鑒別往往甚為困難。

　　治療

　　應及早施行心包剝離術。病程過久，心肌常有萎縮和纖維變性，影響手術的效果。因此，只要臨床表現(xiàn)為心臟進行性受壓，用單純心包滲液不能解釋，或在心包滲液吸收過程中心臟受壓重征象越來越明顯，或在進行心包腔注氣術時發(fā)現(xiàn)壁層心包顯著增厚，或磁共振顯像顯示心包增厚和縮窄，如心包感染已基本控制，就應及早爭取手術。結(jié)核性心包炎患者應在結(jié)核活動已靜止后考慮手術，以免過早手術造成結(jié)核的播散。如結(jié)核尚未穩(wěn)定，但心臟受壓癥狀明顯加劇時，可在積極抗結(jié)核治療下進行手術。手術中心包應盡量剝離，尤其兩心室的心包必須徹底剝離。因心臟長期受到束縛，心肌常有萎縮和纖維變性，所以手術后心臟負擔不應立即過重，應逐漸增加活動量。靜脈補液必須謹慎，否則會導致急性肺水腫。由于萎縮的心肌恢復較慢。因此手術成功的患者常在術后4～6月才逐漸出現(xiàn)療效。

　　手術前應改善患者一般情況，嚴格休息，低鹽飲食，使用利尿劑或抽除胸水和腹水，必要時給以少量多次輸血。有心力衰竭或心房顫動的患者可適應應用毛地黃類藥物。

　　預后

　　如能及早進行心包的徹底剝離手術，大部分患者可獲滿意的效果。少數(shù)患者因病程較久，有明顯心肌萎縮和心源性肝硬化等嚴重病變，則預后較差。