概述

　　近端腎小管性酸中毒又稱(chēng)Ⅱ型 RTA，為近端腎小管重吸收碳酸鈉功能減退，致血中該鹽降低，呈現(xiàn)高氯性酸中毒。由于近端小管重吸收碳酸鈉減少，到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的碳酸鈉增加，若超過(guò)后者的吸收閾限，尿碳酸鈉增多，尿PH升高；若血中碳酸鈉下降到一定程度，腎小管能將腎小球?yàn)V液中的碳酸鈉完全吸收時(shí)，則尿可恢復(fù)酸性，尿PH可下降。近端RTA分為選擇性和非選擇性?xún)深?lèi)，后者除RTA的表現(xiàn)外，近端腎小管對(duì)葡萄糖，磷酸鹽，尿酸，氨基酸重吸收也可下降，而表現(xiàn)為范可尼綜合征。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、病因包括：①原發(fā)性：原因不明；②藥物：過(guò)期四環(huán)素、慶大霉素、醋氮酰胺或其他磺胺類(lèi)等；③遺傳性：胱氨酸尿、酪氨酸尿、先天性肝豆?fàn)詈俗冃?、半乳糖癥及先天性果糖不耐受性；④多發(fā)性骨髓瘤；⑤中毒：鋁、汞；⑥某些伴繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥情況：如Vit D缺乏或耐受癥等；⑦其他小管間質(zhì)性疾病。上述原因中碳酸酐酶缺乏癥可以是原發(fā)的，或繼發(fā)的，或者在胱氨酸尿癥?？煽吹?，大多認(rèn)為是因?yàn)楸景Y時(shí)因有ATP缺乏所致；多發(fā)性骨髓瘤中，輕鏈大量從近端腎小管重吸收，而后沉著于該處，可致發(fā)?。谎}過(guò)低、Vit D缺乏或耐受等確切原因尚不清楚，可能是上述各癥伴發(fā)繼發(fā)性甲旁亢，后者可以使Na+-K+-ATP酶活力降低，但也有相反結(jié)果的報(bào)告。

　　二、發(fā)病機(jī)制正常近端腎小管泌H+及HCO-3重吸收機(jī)制已于酸堿平衡紊亂篇中敘過(guò)。下列機(jī)制都可能是造成近端RTA形成的發(fā)病機(jī)制：（1）管腔側(cè)Na+、H+逆轉(zhuǎn)子障礙使泌H+障礙；（2）底側(cè)端Na+-HCO-3協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使重吸收回及細(xì)胞內(nèi)新生成的HCO-3無(wú)法從該處重返回血內(nèi)；（3）細(xì)胞內(nèi)或（4）小管腔內(nèi)碳酸酐活力不足或被抑制；（5）鈉通透性障礙；（6）Na+-K+-ATP酶活力下降；（7）細(xì)胞內(nèi)ATP生成不足；（8）細(xì)胞膜再循環(huán)障礙等等。它們總的可能直接或間接通過(guò)或泌H+不足，或HCO-3生成及返回障礙而使酸中毒產(chǎn)生。

　　正常HCO-3在近端腎小管重吸收隨濾過(guò)的增多而增加，到一定程度后飽和，此即最大重吸收閾，正常人該值約為27mmol/L.在第Ⅱ型RTA中該閾值下降，即使濾過(guò)HCO-3未達(dá)到該值，仍然不能完全被吸收，因此到達(dá)遠(yuǎn)端腎小管的HCO-3過(guò)多。由于未能完全重吸收，尿液呈堿性。但當(dāng)血HCO-3水平下降到一定程度，近端腎小管及遠(yuǎn)端腎小管可以將所濾過(guò)絕大部分重吸收，由于遠(yuǎn)端腎小管并無(wú)障礙，尿液酸化正常，尿pH下降。

　　臨床表現(xiàn)

　　單純性近端腎小管酸中毒主要表現(xiàn)為慢性代謝性酸中毒，低鉀血癥。如果發(fā)病較早，可伴發(fā)育障礙、骨骼畸形等。骨病發(fā)生率較高，大約有20％以上，可以表現(xiàn)為骨軟化癥或骨質(zhì)疏松癥。骨病原因除慢性酸中毒外，因?yàn)榻四I小管為Vit D1位羥化部位，骨病時(shí)活性Vit D3生成減少以及Vit D耐受產(chǎn)生，二者有時(shí)可以導(dǎo)致甚為明顯的骨病。尿路結(jié)石較遠(yuǎn)端腎小管酸中毒遠(yuǎn)為少，主要因?yàn)楸景Y尿中排出枸櫞酸大多尚正常，后者可抑制腎結(jié)石形成。在合并有系統(tǒng)疾病如范可尼綜合癥時(shí)，除上述損害外，可有智力障礙、明顯低磷血癥以及糖尿、氨基酸尿、蛋白尿等等。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1、尿pH特點(diǎn)為：

　　當(dāng)血HCO-3水平下降，但＞15mmol/L時(shí)，pH常＞5．5；但當(dāng)血HCO-3水平繼續(xù)下降而＜15mmol/L后，pH反而可下降至＜5．5.這是因?yàn)楫?dāng)酸中毒時(shí)，血HCO-3水平下降，濾過(guò)HCO-3也漸減少，此時(shí)近端腎小管可以將比正常為少的量的HCO-3大多重吸收，而到達(dá)遠(yuǎn)端的HCO-3較少，該處小管泌H+制造NH+4，因此尿pH呈酸性。一旦補(bǔ)充HCO-3后，血HCO-3上升，濾過(guò)的HCO-3也增加，近端腎小管不再能充分重吸收，大量HCO-3到達(dá)遠(yuǎn)端，尿液pH明顯上升。停止給HCO-3后，酸中毒可以很快又出現(xiàn)，尿pH則又可下降。

　　2、堿負(fù)荷試驗(yàn)：

　　口服碳酸氫鈉，從1mmol/（kg.d）開(kāi)始，逐漸加量至10 mmol/（kg.d），酸中毒被糾正后，可進(jìn)行HCO-3排出分?jǐn)?shù)測(cè)定，計(jì)算公式為：HCO-3排出分?jǐn)?shù)=〔HCO-3〕尿/〔HCO-3〕血/〔肌酐〕尿/〔肌酐〕血    正常人尿HCO-3為零，上述值＞15％可確診為近端RTA.Ⅰ型RTA3%-5%.

　　診斷

　　出現(xiàn) AG 正常的高血氯性代謝性酸中毒、低鉀血癥，化驗(yàn)?zāi)蛑?HC0 3 — 增多，近端 RTA 診斷即成立。對(duì)疑診病例可作碳酸氫鹽重吸收試驗(yàn)，患者口服或靜脈滴注碳酸氫鈉后， HC0 3 — 排泄分?jǐn)?shù) >15% 即可診斷。

　　治療

　　1、糾正酸中毒：

　　每日需給碳酸氫鈉3～6g，以補(bǔ)充尿中丟失量。通常情況可用枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀混合溶液，其中枸櫞酸鈉代謝后生成碳酸氫鈉、鉀鹽，可糾正血鉀過(guò)低情況。

　　2、噻嗪類(lèi)利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑可使細(xì)胞外液容量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，濾過(guò)的碳酸氫也減少，可部分改善酸中毒。開(kāi)始劑量為1.5-2.0mg/（kg.d），分兩次口服，注意低血鉀的發(fā)生。骨病嚴(yán)重者可試用維生素D制劑。

　　預(yù)后

　　預(yù)后較好，有些在嬰幼兒期發(fā)病的患者，可隨年齡增長(zhǎng)而自動(dòng)緩解。