概述
    常染色體顯性遺傳多囊腎（autosomal dominantpoly cystic kidney disease，ADPKD），過去稱為成年型多囊性腎臟病。ADPKD為最常見的多囊腎疾病，遍布全世界，男女罹患機會相同，發(fā)生率約1／200～1/1000.主要特征為腎臟囊腫的發(fā)生，增大和增多。常伴腎外囊腫，特別見于肝臟，其他器官包括胰腺、卵巢、胃腸道及大血管等。

　　病因病理
    90％ADPKD患者的異常基因位于16號染色體的短臂，稱為ADPKD1基因，基因產(chǎn)物尚不清楚。該區(qū)域的許多編碼基因已被闡明并被克隆，可望在不久的將來，ADPKD1可被確認(rèn)。另有10％不到患者的異常基因位于4號染色體的短臂，稱為ADPKD2基因，其編碼產(chǎn)物也不清楚。兩組在起病、高血壓出現(xiàn)以及進入腎功能衰竭期的年齡有所不同。

　　本癥確切病因尚不清楚。盡管大多在成人以后才出現(xiàn)癥狀，但在胎兒期即開始形成。囊腫起源于腎小管，其液體性質(zhì)隨起源部位不同而不同，起源于近端小管，囊腫液內(nèi)成分如Na+、K+、CI-、H+、肌酐、尿素等與血漿內(nèi)相似；起源于遠端則囊液內(nèi)Na+、CI-濃度較低，而K+、H+、肌酐、尿素等濃度較高。

　　囊內(nèi)上皮細胞異常增殖是ADPKD的顯著特征之一，處于一種成熟不完全或重發(fā)育狀態(tài)，高度提示為細胞的發(fā)育成熟調(diào)控出現(xiàn)障礙，使細胞處于一種未成熟狀態(tài)，從而顯示強增殖性。上皮細胞轉(zhuǎn)運異常是ADPKD的另一顯著特征，表現(xiàn)為與細胞轉(zhuǎn)運密切相關(guān)的Na+-K+-ATPase的亞單位組合，分布及活性表達的改變；細胞信號傳導(dǎo)異常以及離子轉(zhuǎn)運通道的變化。細胞外基質(zhì)異常增生是ADPKD第三種顯著特征。目前許多研究已表明：這些異常均有與細胞生長有關(guān)的活性因子的參與。但關(guān)鍵的異常環(huán)節(jié)和途徑尚未明了。總之，因基因缺陷而致的細胞生長改變和間質(zhì)形成異常，為本病的重要發(fā)病機制之一。

　　ADPKD患者早期腎臟大小正常，后期則增大，并出現(xiàn)形態(tài)異常，如腎盂腎盞的異形，腎乳頭及腎錐體的完整結(jié)構(gòu)受到破壞等。囊腫呈球形，大小不一。初起時腎內(nèi)可僅有少數(shù)囊腫，隨病程進展而漸增多，最終令腎均由囊腫所占，腎臟可達足球大小。在光鏡下，囊腫間尚可見到完整腎結(jié)構(gòu)，從正常表現(xiàn)到腎小球硬化，小管萎縮、間質(zhì)纖維化等不等，這些改變均為囊腫壓迫所致腎缺血所為。在電鏡下，囊腫上皮細胞顯示為二種形態(tài)：一種與近端小管上皮細胞相似，另一種則類似于遠端小管。囊液一般較清晰，當(dāng)出現(xiàn)囊內(nèi)感染或出血時則可為膿性或血性。

　　臨床表現(xiàn)
    病程長，發(fā)展緩慢，一般在40歲以前常無癥狀。臨床表現(xiàn)分為腎臟和腎外兩大類：

　?。ㄒ唬┠I臟表現(xiàn)表現(xiàn)多樣，為腎臟囊腫的生長和增大所致。

　　1．腰、腹痛 最為常見，表現(xiàn)為脅部，腰部或腹部疼痛?？蔀槌掷m(xù)性或間隙性發(fā)作，程度較輕，以脹痛為主，如出現(xiàn)劇痛需考慮是否有囊腫破裂、腎結(jié)石致腎絞痛等可能。

　　2．尿常規(guī)異常 主要表現(xiàn)為血尿或蛋白尿，為較早出現(xiàn)的癥狀之一。血尿可呈鏡下或肉眼血尿，見于50％以上患者，腎臟增大及高血壓病人更常見。蛋白尿幾乎見于所有病例，多為輕度并呈持續(xù)性。當(dāng)出現(xiàn)尿路感染時，尿中可出現(xiàn)白細胞甚至膿細胞。

　　3．腎臟濃縮功能減退 表現(xiàn)為多尿及夜尿，但程度較輕。在較早期即可表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)失鹽性腎炎表現(xiàn)。腎臟稀釋功能及硬化功能一般無障礙。

　　4．高血壓50％～60％患者在療程中出現(xiàn)高血壓。大都先于腎功能減退，并對以后腎功能的進展起加快作用。研究表明，ADPKD的高血壓主要與腎素-血管緊張素系統(tǒng)（R-A系統(tǒng)）的亢進有關(guān)。此外還發(fā)現(xiàn)醛固酮活性要高于同樣水平時的R-A系統(tǒng)。

　　5．腎功能損害 約50％患者出現(xiàn)腎功能衰竭。隨年齡增長，發(fā)生率增高。大量資料表明：ADPKD1基因，早期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，男性，伴有高血壓、血尿以及較大腎臟患者易出現(xiàn)腎功能減退并進展至尿毒癥。

　?。ǘ┠I外表現(xiàn)ADPKD為系統(tǒng)性疾病，除腎臟外，尚累及其它器官，肝臟囊腫最為常見，約占總數(shù)的50％左右，且隨年齡增長而上升，囊腫的數(shù)目和大小也漸增加。囊腫呈球型，一般單腔。部分患者肝門區(qū)可出現(xiàn)纖維化。但肝功能損害者罕見。女性易累及。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛及呼吸困難等巨型肝腫大癥狀。偶有肝囊腫感染。胰腺囊腫的發(fā)生率約10％，5％患者有脾囊腫、甲狀腺、卵巢、附睪等囊腫也時有發(fā)生。動脈瘤也為重要腎外表現(xiàn)，如顱內(nèi)動脈瘤、腹主動脈瘤或胸主動脈瘤等。其他腎外表現(xiàn)尚有：①心瓣膜病變：二尖瓣、三尖瓣脫垂、主動脈瓣關(guān)閉不全等；②食道裂孔疝，腸道憩室腹股溝疝等。由于囊內(nèi)促紅素生成異常增加，可出現(xiàn)紅細胞增多癥，或終末期ADPKD患者貧血程度比其他原因所致終末期腎衰患者要輕。

　　診斷
    早期腎囊腫很小、無臨床表現(xiàn)時，診斷較難。下列表現(xiàn)可明確診斷有上述臨床表現(xiàn)；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)雙腎皮、髓質(zhì)布滿大小無數(shù)的囊腫；有明確的家族遺傳史；有肝囊腫，顱內(nèi)血管瘤，胰腺囊腫等腎外表現(xiàn)。對于腎外表現(xiàn)不明顯，家族史不明確，患者只有單側(cè)腎囊腫或囊腫數(shù)目較少時，應(yīng)行影像學(xué)隨訪檢查，包括超聲波、CT及磁共振等。發(fā)現(xiàn)囊腫增大，數(shù)量增多及對側(cè)腎臟累及即可診斷。基因聯(lián)鎖分析對于尚未出現(xiàn)囊腫的患者可提供診斷參考，但花費昂貴，技術(shù)要求高。

　　鑒別診斷
    主要考慮與多房性單純腎囊腫鑒別，要點見表19-30.其他鑒別需考慮ARPKD，獲得性腎囊腫，多囊性腎發(fā)育不良等。

　　并發(fā)癥
    尿路感染最常見，大多為下尿路感染。也可出現(xiàn)腎盂腎炎，囊腫感染等。其他并發(fā)癥有：尿路結(jié)石、梗阻；動脈瘤破裂出血，特別是顱內(nèi)動脈瘤破裂占ADPKD患者死因的7％～13％。極少見情況下可出現(xiàn)兩腎的惡性腫瘤。

　　治療
    目前尚無針對囊腫形成和發(fā)展的方法。主要為對癥處理，預(yù)防和處理并發(fā)癥，保護腎功能以及腎功能衰退時的治療。

　　無癥狀的早期患者一般無需治療，密切隨訪即可。劇烈運動可造成腎囊腫破裂而致腎損害，應(yīng)盡量避免。腰、腹痛為常見表現(xiàn)，從脹、鈍痛到刺痛不等。原因為腫大囊腫牽張、囊內(nèi)出血、結(jié)石甚至腎臟惡性腫瘤等，需根據(jù)原因區(qū)別對待。措施包括臥床休息、鎮(zhèn)痛劑、甚至手術(shù)處理如：囊內(nèi)穿刺引流、減壓術(shù)及腎臟切除等。尿路感染、腎結(jié)石、梗阻需積極處理。高血壓必須嚴(yán)格控制，首選藥物為轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），該類藥物效果顯著，但需注意在少數(shù)伴有巨大腎臟的患者，ACEI可引起嚴(yán)重腎臟出血及腎功能的急劇惡化；鈣離子拮抗劑的效果也明顯，可考慮選用，對予難治性高血壓可適當(dāng)加用β2-受體阻滯劑。對于明確有顱內(nèi)或其他動脈瘤患者，需密切隨訪，較大的動脈瘤應(yīng)考慮手術(shù)切除，以防止破裂出血。定期檢查腎功能，已出現(xiàn)腎功能減退時，處理原則與其它原因所致腎功能不全相同。

　　腎切除一般不予考慮，下列情況除外：不能耐受疼痛，不能控制的尿感或囊腫感染，巨大腎臟所致壓迫癥狀嚴(yán)重，反復(fù)血尿、嚴(yán)重腎結(jié)石、惡性腫瘤可能等。

　　由于本病遺傳傾向甚強，故確診后應(yīng)對其血緣親屬進行常規(guī)檢查和隨訪，以期發(fā)現(xiàn)早期病例，并積極予以預(yù)防和處理，保護和延長腎功能。

　　預(yù)后預(yù)防
    與患者年齡，起病年齡，高血壓的控制程度，是否反復(fù)發(fā)作尿路感染，血尿等有關(guān)。隨著透析及腎移植技術(shù)的不斷提高，患者的主要死因為感染、心血管疾患（心梗、心衰等）以及顱內(nèi)出血。