概述

　　泌尿系結核是繼發(fā)于全身其他部位的結核病灶，其中最主要的是腎結核（renal tuberculosis）。腎結核是泌尿系結核中最為常見、最先發(fā)生，是由結核桿菌引起的慢性、進行性、破壞性病變。以后由腎臟蔓延至整個泌尿系統(tǒng)。

　　病因和發(fā)病機制
    腎結核的病原菌主要是人型和牛型結核桿菌，由原發(fā)結核病灶如肺結核、骨關節(jié)結核、淋巴結結核、腸結核等其他器官結核播散引起。結核桿菌傳播至腎臟的途徑有四個：

　?、傺胁ドⅲ菏亲钪饕母腥就緩?。結核桿菌從肺部結核病灶中侵入血流而播散到腎臟；

　　②尿路感染：實際上是結核桿菌在泌尿系統(tǒng)內的蔓延擴散。為一側尿路發(fā)生結核病變后，結核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側腎臟；

　?、哿馨透腥荆簽槿淼慕Y核病灶或淋巴結核病灶的結核桿菌通過淋巴道播散到腎臟；

　　④直接蔓延：是在腎臟附近的器官如脊柱、腸的結核病灶直接擴散蔓延累及腎臟。

　　大量的實驗研究、尸檢和臨床觀察證實，血行播散是腎結核的主要感染方式。結核桿菌隨血流侵入腎臟。當腎臟有一定的敏感性（如局部血循環(huán)障礙、外傷等因素）或細菌數量增多形成栓子，則首先在腎外層皮質部分的腎小球毛細血管叢中形成結核病灶。90%發(fā)生在皮質，10%左右發(fā)生在髓質。這種外層的結核是多發(fā)性的，幾乎兩側同時累及。但在此時往往因為人體的全身免疫和局部抵抗力的增強，細菌數量和細菌毒力下降等因素，絕大多數病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被發(fā)覺。但在這時期，可在尿液中查見結核桿 菌，這種時期稱為“病理性腎結核或臨床前期腎結核”。在腎外層的病灶存在期間，由于當時機體抵抗力下降、細菌毒力增加或局部因素等情況，有個別病灶不愈合而進一步發(fā)展，達到所謂“臨床期腎結核”。肺結核病人中約1～2%有這種臨床期腎結核。在腎外層結核病灶中僅3～7%發(fā)展到臨床期腎結核的階段。

　　一般從無癥狀的臨床前期腎結核發(fā)展到臨床期腎結核需要經歷較長的時間，在這一段時間中肺部或其他器官結核的原發(fā)病灶可能已經痊愈，因此在相當部分的腎結核病人不能發(fā)現其原發(fā)病變。如果臨床前期腎結核的病灶不愈合則發(fā)生局部擴散或沿著腎小管向下蔓延到腎內層在髓質部分，腎乳頭發(fā)生潰瘍，當病灶逐漸擴大破潰，即侵入腎盞或腎盂。這種侵入腎內層引起臨床腎結核的病例，85%以上是單側性病變，雙側性腎結核約15%左右。臨床上的雙側腎結核，既可直接從早期的雙側性病理腎結核發(fā)展而來，也可由一側腎結核另一側假象愈合而以后再發(fā)展而成，也可由一側性臨床腎結核經尿路感染蔓延到對側而成。

　　病理改變腎結核的病理變化與機體內其他器官的結核病變相同，可分為①結節(jié)型；②潰瘍空洞型；③纖維鈣化型。早期的臨床前期腎結核病變?yōu)榻Y核桿菌在腎小球發(fā)生粟粒樣灰白色結核結節(jié)，結節(jié)中央常發(fā)生干酪樣壞死，周圍為結核性肉芽組織，由成團的上皮樣細胞夾雜著少數多核巨細胞（朗罕巨細胞）和淋巴細胞、纖維細胞等。如病變未能愈合而擴張蔓延，則發(fā)展成為臨床期腎結核。

　　臨床期腎結核的病理變化為腎小球內的粟粒樣結核結節(jié)逐漸擴展到腎乳頭處潰破，以后累及腎盞粘膜，形成不規(guī)則潰瘍，病變通過腎盞、腎盂直接向遠處蔓延或者結核桿菌由腎臟的淋巴管道擴散至全部腎臟。當腎乳頭部結核結節(jié)中央的干酪樣壞死物質發(fā)生液化以后排入腎盂形成結核性空洞，這種空洞可局限在腎臟的一部分亦可波及整個腎臟而成為“結核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最為多見。在一部分病人中，若機體的抵抗力增強，可使干酪樣物質濃縮而不發(fā)生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化，臨床上稱為“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發(fā)展到鈣化自截階段，但實際的病理上往往是干酪空洞、纖維萎縮、硬結鈣化混合存在，在干酪樣物質中還可有結核桿菌存在。

　　腎結核病變直接向下蔓延或者病灶中結核桿菌經尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結核結節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導致輸尿管腔部分閉鎖，粗細不均，內腔粗糙不平。病變廣泛者可波及全程輸尿管，成為一條僵直索條，使輸尿管縮短，導致膀胱內輸尿管口向上內縮而呈凹陷的洞穴。

　　臨床期腎結核階段結核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時期，結核病變的直接蔓延或結核桿菌在膀胱內接觸播散，均可導致膀胱結核的發(fā)生。最初引起的是粘膜充血水腫，以后形成結核結節(jié)或潰瘍，這種膀胱的早期病變常局限于腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后擴散到整個膀胱。如病變發(fā)展，可侵入肌層，造成膀胱組織纖維化，使膀胱壁收縮失去彈性，容量減少，最后形成膀胱攣縮，并累及對側輸尿管和腎臟形成擴張積水。

　　臨床表現

　　腎結核常發(fā)生在20～40歲之間成年人，但幼年和老年亦可發(fā)生。男性的發(fā)病數略高于女性。腎結核的臨床表現與病變侵犯的部位及輸尿管、膀胱繼發(fā)結核損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在檢驗尿液時有異常發(fā)現。尿中可找到結核桿菌。當結核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結核時，則有一系列的癥狀出現，其主要表現有：

　　（一）尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀是腎結核的最重要、最主要也是最早出現的癥狀。當結核桿菌對膀胱粘膜造成結核性炎癥時，患者開始先有尿頻，排尿次數在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數次增加到數十次，嚴重者每小時要排尿數次，直至可出現類似尿失禁現象。約75～80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時，可出現尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺。膀胱病變日趨嚴重，這些病狀也越顯著。

　?。ǘ┭蜓蚴悄I結核的第二個重要癥狀，發(fā)生率約70～80%.血尿的出現多數為終末血尿，乃是膀胱的結核性炎癥和潰瘍在排尿時膀胱收縮引起出血。若血尿來自腎臟，則可為全程血尿。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時出現。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或為顯微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發(fā)癥狀。出血嚴重者，血塊通過輸尿管時可引起腎絞痛。

　　（三）膿尿由于腎臟和膀胱的結核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現大量膿細胞，同時在尿液內亦可混有干酪樣物質，使尿液混濁不清，嚴重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。

　?。ㄋ模┭茨I臟結核病變嚴重者可引起結核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現腰痛。國內資料的發(fā)生率為10%.若有對側腎盂積水，則在對側可出現腰部癥狀。少數病人在血塊、膿塊通過輸尿管時可引起腎部絞痛。

　?。ㄎ澹┤戆Y狀由于腎結核是全身結核病中一個組成部分，因此可以出現一般結核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結核較嚴重時出現，或因其他器官結核而引起。

　?。┢渌Y狀由于腎結核繼發(fā)于其他器官的結核或者并發(fā)其他器官結核，因此可以出現一些其他器官結核的癥狀，如骨結核的冷膿腫，淋巴結核的竇道，腸結核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結核時附睪有結節(jié)存在。

　　實驗室及其他檢查

　　1.尿液常規(guī)檢查尿液經常呈酸性反應，含少量蛋白，在大多數病人顯微鏡下可見到有少量或中等量的紅細胞和白細胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時則尿液可呈堿性反應，鏡下可見大量的白細胞或膿球。

　　2.尿普通細菌培養(yǎng)腎結核是泌尿系的特異性感染。尿普通細菌培養(yǎng)應為陰性。但有相當部分的腎結核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細菌培養(yǎng)可陽性，據報告腎結核伴有混合性尿路感染者可達1/3～1/2. 3.尿液結核桿菌檢查（1）24小時尿液抗酸桿菌檢查結核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡單，結果迅速，陽性率可達50～70%，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結核桿菌。但是反復多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結合臨床的病史與特征的參考，對腎結核的診斷還是有一定的參考意義。

　?。?）尿結核菌培養(yǎng)尿結核菌培養(yǎng)對腎結核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結核菌陽性，即可肯定為腎結核的診斷。但培養(yǎng)時間較長，需1～2個月才能得到結果，其陽性率可高達90%.（3）尿結核菌動物接種尿結核菌動物接種的結果診斷腎結核的價值極高，可作為腎結核診斷的依據，其陽性率高達90%以上。但費時較長，亦長需2個月才能得結果。

　　4.尿液結核IgG抗體測定Nassau等發(fā)現活動性結核病人體內出現一定量特異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG一類。湖北醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院報道以聚合OT為抗原，采用酶聯免疫吸附試驗測定尿液中結核IgG抗體，腎結核病人尿液中具有結核IgG抗體，陽性率可達89.1%.證明此項檢查具有一定的特異性和敏感性，對腎結核的診斷有相當的臨床意義。但對晚期腎結核而腎功能嚴重損害不能分泌尿液，或腎結核并發(fā)輸尿管梗阻，病側尿液不能排出，所檢尿液來自健側腎臟時，可出現假陰性。

　　5.結核菌素試驗結核菌素試驗是檢查人體有無受到結核桿菌感染的一種檢查方法，最常應用于肺結核病，但對全身其他器官的結核病變亦同樣有參考價值。

　?。?）結核菌素有下列幾種：①舊結核菌素；②純結核菌素；③非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物；④卡加菌素四種。一般用舊結核菌素進行試驗。

　?。?）舊結核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型結核菌培養(yǎng)2個月，加熱滅活，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原量1/10，即為結核菌素原液。以后按1952年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個結核菌素單位（TUberculin　unit，TU），相當于1000mg.（3）試驗方法：用舊結核菌素標準化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml中分別含10.5TU）稀釋液0.1ml注于左前臂內側中1/3處皮內。48～72小時后觀察反應，如為陰性時再用1/100（每0.1ml中含100TU）稀釋液重復試驗并判斷反應結果。

　?。?）結核菌素試驗的陽性標準：

　　前臂局部紅腫                硬塊直徑反應
      ＜5mm                                  陰性 -
      5～10mm                               陽性 +
      11～20mm                             陽性 ＋＋
      ＞20mm                                強陽性 ＋＋＋
      局部發(fā)生水泡或壞死             強陽性 ＋＋＋＋

　?。?）結核菌素反應陽性的意義：①接種過卡介苗而人工免疫。②已感染結核桿菌，但需要進一步證實或除外活動性結核。③兒童陽性的意義：8歲以下，活動性結核可能大于50%.4歲以下，幾乎都有活動性結核病可能。3歲以下，不但有活動性結核，如果不治療，預后可能不好。1歲以下，均有活動性結核，如果不治療，預后肯定不好。④結核菌素試驗強陽性，則有活動性結核病，必須予以診察。

　　6.血沉檢查腎結核是慢性長期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。李哲報告300例腎結核中255例有血沉增快現象。但血沉檢查對腎結核疾病并無特異性，然對膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結核之可能，故可作為參考檢查。

　　7.腎功能檢查
    （1）尿素氮、肌酐、尿酸測定：

　　一側腎臟結核腎功能檢查并無影響，若一側嚴重腎結核，并累及對側腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對腎結核的直接診斷指標，但對腎結核病人作出處理有非常重要的參考價值，故必須常規(guī)進行。

　　（2）放射性核素腎圖檢查：

　　腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能，則腎圖顯示正常。如腎實質有相當范圍的破壞，則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時間延長?；寄I破壞嚴重時，呈無功能水平線腎圖。腎結核導致對側腎積水時，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項檢查雖無特異性診斷價值，但方法簡單，對病人并無痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。

　　（三）膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是腎結核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內的典型結核變化而確立診斷。早期膀胱結核可見膀胱粘膜有充血水腫及結核結節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴重的膀胱結核可見粘膜廣泛充血水腫，有結核結節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過靜脈注射靛胭脂觀察兩側輸尿管口的排出藍色時間，分別了解兩側腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時還可作兩側逆行插管，分別將輸尿管導管插入雙側腎盂，收集兩側腎盂尿液進行鏡檢和結核菌培養(yǎng)及結核菌動物接種。由于這些是分腎檢查數據，故其診斷價值更有意義。在逆行插管后還可在雙側輸尿管導管內注入造影劑（12.5%碘化鈉或泛影葡胺）進行逆行腎盂造影，了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質，發(fā)生的部位和嚴重程度。若膀胱結核嚴重，膀胱攣縮，容量小于100ml時難以看清膀胱內情況，不宜進行此項檢查。

　?。ㄋ模線檢查X線檢查是肩結核的主要診斷方法。X線表現出典型的結核圖像即可確立腎結核的診斷。常規(guī)進行的X線檢查有以下幾種：

　　1.尿路平片平片可見腎外形增大或呈分葉狀。4.5～31%可顯示腎結核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側腎臟。若鈣化遍及結核腎的全部，甚至輸尿管時，即形成所謂的“自截腎”。

　　2.靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應用造影劑經靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當造影劑充盈腎盞、腎盂時攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺（Urografin）、泛影鈉（Hypaque）、碘吡啦啥（Diodrast）等。目前已發(fā)展而應用非離子型造影劑，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。典型的結核表現可見腎實質破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝冢徽R，如蟲蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛，可見腎盞完全破壞，干酪壞死呈現邊緣不齊的“棉桃樣”結核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈腎孟造影檢查時患腎不顯影。輸尿管結核在X線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗細不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現僵直索狀管道。

　　3.大劑量靜脈腎盂造影：

　　如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖瓉盹@示不清的病變部位顯影清晰。通常應用的方法為每公斤體重用50%的泛影葡胺造影劑2ml，加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水，在5～8分鐘內快速靜脈滴入。造影前不必禁水，造影時不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過140ml. 4.逆行腎盂造影通過膀胱鏡檢查插入輸尿管導管到腎盂后，從導管內逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑；若對碘有過敏時，則可用12.5～25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據需要調整造影劑注入的濃度和數量，使腎內病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對靜脈腎盂造影不能進行或顯影不滿意時適于進行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。

　　5.腎盂穿刺順行造影對靜脈或逆行腎盂造影不能進行，難以明確的病變，又不能肯定病變性質，則可進行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結核或其他病變的典型X線表現，起到決定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內容物進行各種的化驗檢查和結核菌檢查。目前由于超聲檢查技術的提高，可以對腎盂穿刺予以引導，就更為安全準確。

　　診斷腎結核的病變過程非常緩慢，在臨床表現是膀胱刺激癥狀為主。因此對腎結核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外，都應考慮腎結核的可能，必需作進一步的系統(tǒng)性檢查。長期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經久不愈的膀胱炎，均應考慮腎結核病變的存在。尤其是男性青壯年出現尿路感染，尿液培養(yǎng)又無一般細菌生長，則更應進行泌尿系結核檢查。在體格檢查時應注意全身的結核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無結節(jié)。在泌尿系方面應檢查腎區(qū)有無腫塊，肋脊角有無叩痛。實驗室的各項檢查有助于診斷。

　　鑒別診斷
    1、非特異性膀胱炎主要由大腸桿菌感染，多見于女性，發(fā)病突然，疾病初期即有顯著的尿頻、尿急、尿痛，經抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促，但易反復發(fā)作。由腎結核引起的結核性膀胱炎，癥狀常以尿頻開始，膀胱刺激癥狀長期存在并進行性加重，一般抗生素治療無效。

　　2、泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿泌尿系腫瘤引起血尿常為全程無痛性肉眼血尿。腎輸尿管結石引起的血尿常和腎絞痛相伴隨；膀胱結石引起的血尿，排尿有時尿線突然中斷，尿道內劇烈疼痛。非特異性膀胱炎的血尿主要在急性階段出現，血尿常和膀胱刺激癥狀同時發(fā)生。而腎結核的血尿特點是常在膀胱刺激癥狀存在一段時間后才出現，以終末血尿多見。腎結核的尿中可以找到抗酸桿菌或尿結核桿菌培養(yǎng)陽性，而其他疾病的尿中不會出現。