概述

　　男性尿道為一肌肉粘膜管，長約20cm，可分為前后兩段，以尿生殖膈為界。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm.后尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm.男性尿道有恥骨下和恥骨前兩個彎曲。恥骨下彎曲基本固定，而恥骨前彎曲在陰莖背貼于下腹部時即消失。尿道背面較腹面短，且為固定。當陰莖在弛緩狀態(tài)時，尿道腹面有多數皺襞。尿道粘膜富有腺體，本質柔軟；粘膜下層組織血供豐富。男性尿道因解剖上的特點，故易遭受損傷，男性尿道損傷是泌尿科常見的急癥，可產生尿外滲、感染、尿道狹窄和瘺管等并發(fā)癥。女性尿道短而很少被損傷。但難產時，胎頭壓迫或施放產鉗可致損傷而產生尿道陰道瘺。

　　病因
    （一）尿道內損傷絕大多數是在應用經尿道器械操作或排出異物（如結石）時發(fā)生損傷。少數性變態(tài)、酒醉或精神病人用發(fā)針、鐵絲，玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷，誤注某些化學藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學灼傷。經尿道行電切除術時可致尿道電灼傷。

　?。ǘ┠虻劳獗┝p傷這種損傷較尿道內損傷為多見?？蔀樨炌▊蜷]合傷。前者主要見于戰(zhàn)場，尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷，在戰(zhàn)時和平時均可見到。會陰部騎跨傷或踢傷時受損部位多見于球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，時常伴前列腺部尿道損傷。

　　病理改變尿道損傷可僅傷及粘膜或為尿道壁挫傷，但大多傷及全層而致尿道破裂，這種破裂可為縱行也可為橫斷、可為部分裂傷也可完全割斷而使斷端上下回縮，兩端之間有一空隙和錯位。尿道全層裂傷后可有血尿外溢。血尿外滲的范圍視尿道損傷的部位和程度不同而各不相同，熟悉會陰部的解剖對了解血尿外滲的范圍有很大的幫助。臨床上，尿道外傷后的尿外滲有三種類型：⑴正常陰莖、陰囊、筋膜解剖⑵陰莖部尿道損傷外滲（陰莖筋膜完整）⑶球部尿道損傷尿外滲（陰莖筋膜破裂）⑷前列腺部尿道損傷外滲（一）當尿道破裂在前尿道部在尿生殖膈之前時，如陰莖固有筋膜尚完整，則尿外滲僅限于陰莖。表現為陰莖腫脹。

　　（二）前尿道損傷時，如陰莖固有筋膜也破裂，則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定于腹股溝韌帶處，故尿液不會外滲到兩側股部。此種情況最為常見。

　?。ㄈ┊斈虻榔屏寻l(fā)生在后尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之后，尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定于尿生殖膈。若尿道完全斷裂時，膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時不及時復位固定，勢必給后期修復帶來困難。

　　尿道破裂可并發(fā)尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由于纖維瘢痕的形成，可產生尿道狹窄。

　　臨床表現

　　尿道損傷的癥狀取決于致損傷的病因，尿道損傷的部位、程度、范圍和伴發(fā)的其它臟器損傷情況。

　　一、前尿道損傷
    1、尿道出血  如損傷在尿道膜部的遠端，即使不排尿時也可見尿道外口滴血。尿液可為血尿。

　　2、疼痛  受損傷處有疼痛，有時可放射到尿道外口。疼痛尤其于排尿時更為劇烈。

　　3、排尿困難  尿道挫裂傷時可因疼痛而致括約肌痙攣而有排尿困難。尿道完全斷裂時患者有尿潴留。

　　4、局部血腫  尿道騎跨傷可于會陰部、陰囊處可見腫脹、明顯瘀斑、蝶形血腫。

　　5、尿外滲  尿道全層裂傷后，當患者用力排尿時，尿液可由裂口外滲到周圍組織中。一旦繼發(fā)感染致蜂窩組織炎，出現膿毒血癥。如不予及時治療，可致死亡。如為開放性損傷，則尿液可從皮膚創(chuàng)口、腸道或陰道瘺口流出，最終形成尿瘺。

　　二、后尿道損傷
    1、休克  見于嚴重的損傷，尤多見于伴有骨盆骨折的后尿道損傷。常因合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克。

　　2、疼痛  下腹部疼痛，局部肌緊張，并有壓痛。隨著病情的進展，會出現腹脹及腸鳴音減弱。

　　3、排尿困難  傷后不能排尿，發(fā)生急性尿潴留。

　　4、尿道出血  出血多見于排尿時，于排尿前或后有少量血液滴出。

　　5、尿外滲及血腫  尿生殖膈撕裂時，會陰、陰囊部出現血腫及尿外滲。

　　實驗室及其他檢查

　　一、導尿導尿是檢查尿道連續(xù)性是否完整的好方法。在無菌條件下，如能順利插入一導尿管，則說明尿道的連續(xù)性完整。如導尿管順利插入膀胱，且經檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現象，應考慮有尿道損傷。但導尿必須在嚴格無菌條件和滿意的麻醉下進行。最好能在手術室中進行。如一次插入困難，不應勉強反復試探，以免加重創(chuàng)傷和導致感染。

　　二、直腸指檢正常時，直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部，如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨后緣，則膜部尿道已完全斷裂。在直腸內指檢時將前列腺向上推動，如前列腺固定，說明后尿道尚未完全橫斷，反之可以向上推動或前列腺由于失去支撐，被外滲血尿推向上方懸浮于盆腔內，則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂。故診斷后尿道損傷時，肛指檢查也很重要。

　　三、X線檢查尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度。尿道斷裂可有造影劑外滲，尿道挫傷則無外滲征象。骨盆前后位片顯示骨盆骨折。

　　診斷

　　根據病史、癥狀和體征，尿道損傷的診斷并不困難。前尿道損傷的征象一般較為明顯，大多有會陰部騎跨傷史，一些病人因尿道器械檢查致傷。根據典型的癥狀、血腫及尿外滲分布，診斷較易。后尿道損傷的診斷較困難。骨盆擠壓傷病人出現尿潴留，應考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。借助實驗室檢查一般可明確診斷。

　　治療

　　一、緊急處理尿道球海綿體嚴重出血可導致休克，應立即壓迫會陰部止血，采取抗休克措施，盡早施行手術治療。

　　骨盆骨折的病人應平臥，勿隨意搬動，以免加重損傷。損傷嚴重伴大出血導致休克需抗休克治療。一般不宜插入導尿管，避免加重局部損傷和血腫感染。尿潴留可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內尿液。

　　二、手術治療
    （一）引流尿液在嚴格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導尿管，說明尿道的連續(xù)性尚完整，如血腫和尿外滲不嚴重，則保留導尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待損傷愈合。如導尿失敗應立即手術探查。如病情嚴重不允許較大手術，可單純作恥骨上膀胱造口術。膀胱造口術可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染，促進炎癥、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發(fā)生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復提供了方便。膀胱造口術也可用穿刺方法完成。適用于后尿道損傷病例。由于方法簡便，尤宜于基層醫(yī)療單位。

　　（二）尿道修補術1.經會陰尿道修補術適用于騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經會陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導致術后狹窄。尿道嚴重挫裂傷或完全斷裂時，可從尿道外口插入一導管找到遠側斷端，壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經尿道內口插入一導尿管找到近側尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然后用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應避免張力。并按解剖關系徹底引流外滲尿液，在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液，切口應深達淺筋膜以下。術后保留導尿管至少3～4周。拔管后，如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管。為預防術后尿道狹窄，術后可作定期尿道擴張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作為軟擴張（灌注液配方：地塞米松0.15g，新霉素25g，普魯卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐溫-805ml，加雙蒸水至1000ml）。同時可輔以音頻理療預防狹窄。

　　2.經尿道會師術后尿道損傷時，常由于合并其它臟器嚴重外傷，病情危重，病人不能耐受大手術。此時可經恥骨上切口經膀胱作尿道會師術。由尿道外口和經膀胱尿道內口各置入一雌雄探桿，會師后再引入一氣囊導尿管，氣囊注水后牽引導尿管使兩斷端對合。如無雌雄探桿，也可用一手指從膀胱頸部插入后尿道，與從尿道外口插入的金屬探干會師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側用尼龍線各縫1針，再用直針從會陰引出，在小紗布墊上結扎，以助牽引和固定的目的。2周后拆去縫線。術后雖仍有尿道狹窄的可能，但由于兩斷端的距離湊近，軸心一致，給二期修復帶來了方便。

　　三、并發(fā)癥的處理
    （一）前尿道損傷的并發(fā)癥處理1、尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個皮膚切口引流外滲尿液，切口應深達淺筋膜以下，并做恥骨上膀胱造瘺。3個月后再修補尿道。

　　2、尿道狹窄：尿道損傷病人拔除導尿管后，需定期做尿道擴張術。對晚期發(fā)生的尿道狹窄，可用腔內技術經尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，或經會陰部切口行尿道吻合術。若有尿瘺時，要切除或者搔刮瘺管。

　?。ǘ┖竽虻罁p傷并發(fā)癥的處理最常見的為尿道狹窄。為預防尿道狹窄，去除導尿管后先每周1次尿道擴張，持續(xù)1個月以后仍需定期施行尿道擴張術。也可用尿道灌注液灌注尿道，灌注液為0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，慶大霉素4萬U，每日1次或隔日1次，或尿道擴張后加用尿道灌注。嚴重狹窄者經尿道切開或切除狹窄部瘢痕組織，或于受傷后3個月經會陰部切口切除尿道瘢痕組織，作尿道端端吻合術。尿道長度不足者，可切除恥骨聯合，縮短尿道斷端距離，吻合尿道。后尿道合并直腸損傷，早期立即修補，并作暫時性結腸造瘺。尿道直腸瘺等3-6個月后再施行手術治療。