【診斷】
    （一）血象檢查了解有貧血及其程度，以判定有無腔道出血及溶血性貧血征象，觀察紅細(xì)胞形態(tài)有無變形，破碎紅細(xì)胞、 紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多及/或血紅蛋白血癥等提示溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)室改變，對病因診斷有助。

　?。ǘ┠蛞簷z查ATN患者的書法液檢查對診斷和鑒別診斷甚為重要，

    （三）腎小球?yàn)V過功能檢查
   
    （四）血?dú)夥治鲋饕私庥袩o酸中毒及其程度和性質(zhì)，以及低氧血癥。

　?。ㄎ澹┭娊赓|(zhì)檢查少尿期與多尿期均應(yīng)嚴(yán)密隨訪血電解質(zhì)濃度測定。

　?。└喂δ軝z查除凝血功能外了解有無肝細(xì)胞壞死和其他功能障礙，包括轉(zhuǎn)氨酸、血膽紅素、血白球蛋白等。除了解肝功能受損程度外，尚了解有無原發(fā)肝功能衰竭引起急腎衰。

　　（七）出血傾向檢查①動態(tài)血小板計數(shù)有無減少及其程度。對有出血傾向或重危患者應(yīng)進(jìn)行有關(guān)DIC實(shí)驗(yàn)室檢查。血小板功能檢查了解血小板凝集性增加或降低；

　?、谀冈瓡r間正常或延長；

　　③凝血活酶生成或無不良；

　　④血纖維蛋白原減少或升高；

　　⑤血纖維蛋白裂解產(chǎn)物（FDP）有無增加。ATN少尿期若有出血傾向發(fā)生，應(yīng)懷疑DIC發(fā)生，這時可見血小板數(shù)量減少和功能障礙及凝血障礙，表現(xiàn)為體內(nèi)消耗性低凝血癥，后者乃因彌散性血管內(nèi)凝血消耗了大量凝血因子和繼發(fā)性纖維蛋白溶解，表現(xiàn)為低纖維蛋白原血癥，血FDP濃度明顯升高。

　　【鑒別診斷】在鑒別診斷方面，應(yīng)首先除外腎前性少尿和腎后性尿路梗阻。確定為腎實(shí)質(zhì)性時，尚應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起。因不同病因、不同病理改變，在早期有截然不同的治療方法。如過敏性腎間質(zhì)病變和腎小球腎炎引起者多需糖皮質(zhì)激素治療，而腎小管壞死引起者則否。

　　（一）與腎前性少尿鑒別患者有容量不足或心血管衰竭病史，單純性腎前性衰竭氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重，補(bǔ)充血容量后尿量增多，血Cr恢復(fù)正常。

　?。ǘ┡c腎后性尿路梗阻鑒別有泌尿系結(jié)石、盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然完全性無尿或間歇性無尿（一側(cè)輸尿管梗阻而對側(cè)腎功能不全可表現(xiàn)為少尿或非少尿），有腎絞痛與腎區(qū)叩擊痛，尿常規(guī)無明顯改變，B型超聲波泌尿系統(tǒng)檢查和尿路X線檢查?？奢^快作出鑒別診斷。

　?。ㄈ┡c重癥急性腎小球腎炎或急進(jìn)性腎小球腎炎鑒別重癥腎炎早期常有明顯水腫、高血壓、大量蛋白尿伴明顯鏡下或肉眼血尿和各種管型等腎小球腎炎改變。

　?。ㄋ模┡c急性腎間質(zhì)病變相鑒別主要依據(jù)引起急性間質(zhì)性腎炎的病因，如藥物過敏或感染史，明顯腎區(qū)疼痛。

　　治療（一）少尿期的治療少尿期常用急性肺水腫、高鉀血癥、上消化道出血和并發(fā)感染等導(dǎo)致死亡。故治療重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)潴留，供給適當(dāng)營養(yǎng)，防治并發(fā)癥和治療原發(fā)病。

　　1.臥床休息　所有ATN患者都應(yīng)臥床休息。

　　2.飲食　能進(jìn)食者盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，給予清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。

　　3.維護(hù)水平衡　少尿期患者應(yīng)嚴(yán)格計算24小時出入水量。24小時補(bǔ)液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。

　　4.高鉀血癥的處理　最有效的方法為血液透析或腹膜透析。

　　5.代謝性酸中毒　對非高分解代謝的少尿期，補(bǔ)充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，一般代謝性酸中毒并不嚴(yán)重。

　　6.速尿和甘露醇的應(yīng)用　ATN少尿病例在判無血容量不足的因素后，可以試用速尿。

　　7.感染　開展早期預(yù)防性透析以來，少尿期患者死于急性肺水腫和高鉀血癥者顯著減少，而感染則成為少尿期主要死亡原因。常見為血液、肺部、尿路、膽道等部位感染，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對腎臟無毒性作用的抗生素治療。并注意在急腎衰時抗菌藥物的劑量。

　　8.營養(yǎng)支持　急腎衰患者特別是敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器衰竭等伴有高分解代謝狀態(tài)，每日分解自體蛋白質(zhì)常在200g以上，故一旦少尿期延長，每日熱量攝入不足，勢必導(dǎo)致氮質(zhì)血癥快速進(jìn)展和高鉀血癥。營養(yǎng)支持可提供足夠熱量，減少體內(nèi)蛋白分解，從而減慢血氮質(zhì)升高速度，增加機(jī)體抵抗力，降低少尿期死亡率，并可能減少透析次數(shù)。營養(yǎng)補(bǔ)充盡可能部分利用胃腸道循序漸增熱卡量；但重危患者由于患者常有消化道癥狀或因外科手術(shù)后，部分或全部熱卡常需經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充。以高滲葡萄糖提供約2/3熱量，由脂類供應(yīng)1/3.但急腎衰患者能否負(fù)荷乳化脂肪及其用量極限，均需進(jìn)一步研究。由必需氨基酸為主體補(bǔ)充氮源。靜脈營養(yǎng)液每單位750ml，其中氨基酸250ml，內(nèi)含8種必需氨基酸，總氮量1.46g；25%～50%葡萄糖500ml，及各種維生素，并適量給予胰島素。隨訪血糖濃度?？山邮苎a(bǔ)液者尚可用10%乳化脂肪（intralipid）500ml，可提供熱量500大卡。每次靜脈滴注至少4小時，過速速速度可引起胃腸道癥狀以及其他可能不良反應(yīng)。使用時應(yīng)觀察血電解質(zhì)，對無高分解代謝狀態(tài)的患者，治療數(shù)天后常見血鉀、血磷降低，故應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充，以免發(fā)生癥狀性低鉀低磷血癥。未施行透析病例常難做到靜脈營養(yǎng)支持，應(yīng)特別注意容量過多性心力衰竭。對迫切需要全靜脈營養(yǎng)支持者必須施行連續(xù)性動-靜脈血液濾過，才能保證每日5L以上液體攝入。

　　9.血液透析或腹膜透析　早期預(yù)防性血液透析或腹膜透析可減少急性腎功能衰竭發(fā)生感染、出血或昏迷等威脅生命的并發(fā)癥。所謂預(yù)防性透析，系指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前施行透析，這樣可迅速清除體內(nèi)過多代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而有利于維持細(xì)胞生理功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，治療和預(yù)防原發(fā)病的各種并發(fā)癥。

　　緊急透析指征：①急性肺水腫，或充血性心力衰竭；②嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀在6.5mmol/L以上，或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律，伴QRS波增寬。

　　一般透析指征：①少尿或無尿2日以上；②已出現(xiàn)尿毒癥狀如嘔吐、神志淡漠、煩躁或嗜睡；③高分解代謝狀態(tài)；④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象；⑤血pH在7.25以下，實(shí)驗(yàn)重碳酸氫鹽在15mmol/L以下或二氧化碳結(jié)合力在13mmol/L以下；⑥血尿素氮17.8mmol/L（50mg/dl）以上，除外單純腎外因素引起，或血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；⑦對非少尿患者出現(xiàn)體液過多、眼結(jié)膜水腫、心奔馬律或中心靜脈壓高于正常；血鉀5.5mmol/L以上；心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者，亦應(yīng)透析治療。

　　至于選用血液透析抑或腹膜透析，主要根據(jù)醫(yī)療單位臨床經(jīng)驗(yàn)而定，但在下列情況選用血液透析為宜：存在高分解狀態(tài)者，近期腹部手術(shù)特別是有引流者，以及呼吸困難者。腹膜透析適合于伴有活動性出血或創(chuàng)傷、血管通道建立有困難、老年、心血管功能不穩(wěn)定或兒童病例。

　　腹膜透析在急腎衰伴心力衰竭中的應(yīng)用：伴有心力衰竭、水潴留時根據(jù)心衰程度及急需超濾速度可選用2.5%～4.25%葡萄糖透析液，一般以3%為度。每次灌入2L留30分鐘，用4%葡萄糖透析液者每次雖可清除水份300～500ml，每日10次即可在10小時內(nèi)超濾3L，但易造成高糖血癥，甚至高滲性昏迷，故只適用于急性肺水腫的搶救。用2.5%葡萄糖透析液，每小時可超濾100～300ml，5次即可超濾1L左右，對輕、中度心力衰竭者可采取此濃度。病情重篤，脫水量不理想，應(yīng)即改為單純超濾或CAVH.在使用高滲4.25%葡萄糖透析液時，應(yīng)密切觀察血糖濃度。對糖尿病、隱性糖尿病或老年病例，尤應(yīng)注意。當(dāng)血糖超過300mg/dl時，應(yīng)改用2%葡萄糖透析液及腹腔內(nèi)注入胰島素，對糖尿病患者亦應(yīng)加用胰島素腹腔內(nèi)注射。推薦的使用劑量為1.5%者4～5U/L、2.5%者5～7U/L、而4.25%者為7～10U/L，但應(yīng)根據(jù)血糖濃度調(diào)節(jié)，最后一次透析不宜加胰島素。在治療中，對無高分解狀態(tài)患者尚應(yīng)注意低鉀血癥的發(fā)生。特別是糾正代謝性酸中毒之后，透析液中加氯化鉀4mmol/L，有時仍會發(fā)生體內(nèi)缺鉀。故仍應(yīng)嚴(yán)密隨訪心電圖和血鉀濃度，以免發(fā)生缺鉀性嚴(yán)重心律失常和心跳驟停。

　　10.連續(xù)性動（靜）-靜脈血液濾過（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH）　具有操作簡便，持續(xù)低流率替代腎小球?yàn)V過的特點(diǎn)。并可在床旁進(jìn)行急救。它系采用高鏟能小型濾過器，及由股靜脈或頸內(nèi)靜脈插入留置靜脈導(dǎo)管，以及選用前壁靜脈內(nèi)直接穿刺術(shù)建立血管通路，血液人股或頸內(nèi)靜脈，用一血泵推動血液，引入濾過器，依賴血液在濾過器內(nèi)存在靜水壓力差作為動力，每小時可超濾600～1000ml體液，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端經(jīng)前臂靜脈回輸?shù)襟w內(nèi)，如此24小時不斷進(jìn)行超濾，每日可清除水份10～14L.這樣可防止急腎衰少尿期體液潴留導(dǎo)致肺水腫，并保證了靜脈內(nèi)高營養(yǎng)療法。該方法懟主血管系統(tǒng)影響甚微亦為其主要優(yōu)點(diǎn)之一，故特別適用于既不能做血液透析亦不適宜腹膜透析的急腎衰或多臟器衰竭患者。由于24小時連續(xù)濾過，液體交換量大，及24小時連續(xù)使用肝素，有引起或加重出血的可能，故必須強(qiáng)調(diào)24小時監(jiān)護(hù)，密切觀察和精細(xì)調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)平衡。對有活動性出血的病例要控制血液濾過時肝素用量。

　　日間連續(xù)性動（靜）靜脈血液濾過透析（day time continuous arterio（venous）-venous hemofiltration dialysis，CA（V）VHD） 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）正被全球公認(rèn)為治療急性腎功能衰竭，特別是伴有多臟器衰竭和需要全靜脈營養(yǎng)患者較為有效的方法，但這一治療方法有三個缺點(diǎn)：①需要連續(xù)24小時治療和監(jiān)護(hù)；②需要連續(xù)24小時補(bǔ)充肝素和監(jiān)護(hù)；③清除血氮質(zhì)不夠理想。為了克服前述三個缺點(diǎn)，作者等從1991年起對200例次以上重危急腎衰患者，采用Amicon DM·20或30濾過器施行白天8～12小時連續(xù)性動靜脈（或靜脈-靜脈）血液濾過透析獲得滿意療效，每日超濾出體內(nèi)水6～8L，保證了靜脈內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充，并減少了肝素用量至每小時1～2mg，減少了出血機(jī)會，并防止大量補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)的治療復(fù)雜性。日間連續(xù)性血液濾過的缺點(diǎn)是由于減少超濾量從而造成清除氮質(zhì)不足。

　　為了提高氮質(zhì)清除，可選用下列各種方法分別或交替進(jìn)行：①在濾過同時進(jìn)行透析，即所謂連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHD）。CVVHD是為彌補(bǔ)CVVH不足而設(shè)計。CAVH或CVVH主要為對流過程，CVVHD則兼有對流和彌散雙重作用，故可增加尿不經(jīng)清除。CVVHD與常規(guī)血透不同者在于透析液量僅為血透的3%，不需人工腎供液裝置，故亦可用于床旁急救。一般應(yīng)選用乳酸鹽和含鉀（除高鉀血癥和高分解代謝型外）透析液，每分鐘透析液流量為16.6ml/min，即每小時1L，加上超濾液8～16ml/min，故清除率約為25～33ml/min.用不同濾器對尿素清除量稍異。有時為增加氮質(zhì)清除，每分鐘透析液流量為100～150ml，4～5小時。對高分解狀態(tài)患者每日或隔日進(jìn)行彌散透析，可使每日血肌酐維持在442μmol/L（5mg/dl）或以下；②隔日或隔2日改做一次常規(guī)血液透析；③使用Amicon濾器和醋酸纖維素膜透析器進(jìn)行配對濾過透析（PFD），CVVHD透析流量為150ml/min，透析時間為4～6小時。對穩(wěn)定病例可選用②式方法，對重危高分解病例可選用CAVHD或CVVHD；有出血傾向或消化道出血病例以CVVHD為宜，可不增加每小時肝素量。每日日間施行CVVHD不僅可滿足每日必需補(bǔ)液量，消除一定的氮質(zhì)量，且可減少夜間醫(yī)護(hù)監(jiān)護(hù)，又可較從容將撤下濾過器及時沖洗，重復(fù)使用，節(jié)省費(fèi)用。

　　個別重危ATN患者接受血液透析治療后，少尿期和急性腎功能損害可維持3個月或更長，故應(yīng)耐心積極治療，等待腎功能恢復(fù)。

　?。ǘ┒嗄蚱谥委煻嗄蚱陂_始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在。治療重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。部分急性腎小管壞死病例多尿期持續(xù)較長，每日尿量多在4L以上，補(bǔ)充液體量應(yīng)逐漸減少（比出量少500～1000ml），并盡可能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充，以縮短多尿期。對不能起床的病人，尤應(yīng)防治肺部感染和尿路感染。

　　多尿期開始即使尿量超過2500ml/日，血尿素氮仍可繼續(xù)上升。故已施行透析治療者，此時仍應(yīng)繼續(xù)透析，使尿素氮不超過17.9mmol/L（50mg/dl），血肌酐漸降至354μmol/L（4mg/dl）以下并穩(wěn)定在此水平。臨床一般情況明顯改善者可試暫停透析觀察，病情穩(wěn)定后停止透析。

　?。ㄈ┗謴?fù)期治療一般無需特殊處理，定期隨訪腎功能，避免使用對腎臟有損害的藥物。

　　【預(yù)后】急性腎小管壞死是臨床重危病。其預(yù)后與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴(yán)重程度、早期診斷和早期治療透析與否、有無多臟器功能衰竭和并發(fā)癥等因素有關(guān)。目前，隨著透析療法的不斷改進(jìn)和早期預(yù)防性透析的廣泛開展，直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少，而主要死于原發(fā)病和并發(fā)癥，尤其是多臟器功能衰竭。據(jù)統(tǒng)計，內(nèi)科病因和產(chǎn)科病因者死亡率明顯下降，但嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷，大手術(shù)等外科病因和敗血癥所致急性腎小管壞死的死亡率仍高達(dá)70%以上，其中很大一部分合并多臟器功能衰竭。ATN發(fā)展為慢性腎功能不全者不足3%，主要見于嚴(yán)重的原發(fā)病、原有慢性腎臟疾病、高齡、病情重篤或診斷治療不及時者。

　　【預(yù)防】積極治療引起急性腎小管壞死的原發(fā)病，如及時糾正血容量不足、腎血流量不足、缺氧和感染等，徹底清除創(chuàng)傷壞死組織，并密切觀察腎功能和尿量，早期解除腎血管痙攣，合理使用氨基糖甙類抗生素和利尿劑，對老年、原有腎臟疾患、糖尿病患者等施行靜脈尿路X線造影檢查，特別是造影劑大劑量應(yīng)用尤應(yīng)慎重。