嗎啡（Morphine）

　　別名：“黃皮”、“黃砒”、“1號(hào)海洛因”等，東南亞的產(chǎn)品有“999”、“AAA”、“OK”等商標(biāo)。

　　一、中毒原因

　　阿片在兩千多年前就已經(jīng)入藥，有止痛、止咳、止瀉、解痙、鎮(zhèn)咳、麻醉等多種功效。易產(chǎn)生軀體和精神依賴。在以下情況時(shí)易中毒：

　　1、超藥效劑量使用或多次、重復(fù)、頻繁應(yīng)用本類藥物；

　　2、意外食入或故意大劑量服用本類藥物；

　　3、心、肺、肝、腎、腎上腺功能不全時(shí)應(yīng)用；

　　4、母親中毒可使乳兒或胎兒中毒；

　　5、小兒對(duì)嗎啡特別敏感，老人代謝差，均易中毒；

　　6、與酒精、吩噻嗪、肌松劑和中樞抑制劑如巴比妥類藥對(duì)中樞及呼吸抑制有協(xié)同作用，合用可導(dǎo)致中毒。

　　二、藥理和毒理

　　本品為阿片受體純激動(dòng)劑，口服易吸收，但首過(guò)效應(yīng)顯著，故口服效果差。常用皮下注射，30分鐘后吸收60%，30%左右與血漿蛋白結(jié)合，游離型嗎啡分布于全身組織，只有少數(shù)可通過(guò)血腦屏障，本品口服、肌注和靜脈注射后，分別于90、30和10分鐘達(dá)作用高峰。主要在肝內(nèi)經(jīng)與葡萄糖醛酸結(jié)合，以及脫甲基生成N-去甲基嗎啡和嗎啡氧化而生成假嗎啡。代謝物及原形（5%～10%）主要經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)過(guò)乳汁和膽汁排泄，也能通過(guò)胎盤(pán)。一次用藥后24小時(shí)絕大部分排出體外。血漿半衰期2.5～3h。

　　1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

　?。?）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛作用是自然存在的任何一種化合物無(wú)法比擬的。對(duì)各種疼痛均有效，其中對(duì)慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛。一次給藥鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)4～5小時(shí)，還有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能減輕疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生欣快感。

　　（2）抑制大腦呼吸中樞：降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，主要與激動(dòng)μ2受體有關(guān)。使呼吸頻率減少，潮氣量降低，劑量越大，抑制用越強(qiáng)。是嗎啡中毒致死的主要原因。

　?。?）鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞。

　?。?）催吐：興奮催吐中樞，婦女尤其敏感。

　?。?）縮瞳：興奮中腦前核阿片受體，興奮動(dòng)眼神經(jīng)核。

　　2.心血管系統(tǒng)：引起組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張。嗎啡還作用于腦干孤束核。使外周交感神經(jīng)張力降低，心率減慢，引起體位性低血壓。使顱內(nèi)壓升高，CO2潴留，腦血管擴(kuò)張。

　　3.對(duì)胃腸道平滑肌、括約肌有興奮作用，使它的張力提高，蠕動(dòng)減弱，消化液分泌減少，括約肌痙攣，甚至引起膽絞痛。

　　4.提高膀胱括約肌張力，引起尿潴留。增加子宮張力，延長(zhǎng)產(chǎn)程。大劑量能收縮支氣管。

　　5.產(chǎn)生依賴性和耐受性。

　　三、診斷要點(diǎn)

　　1.臨床表現(xiàn)：

　?。?）中毒癥狀的特點(diǎn)：意識(shí)昏迷、針尖樣瞳孔、呼吸深度抑制、紫紺及血壓下降。脊髓反射增強(qiáng)，缺氧時(shí)瞳孔可顯著擴(kuò)大。

　?。?）一般中毒癥狀：頭暈、惡心、嘔吐，興奮或抑郁，口渴，呼吸有阿片味。肌張力先增強(qiáng)后馳緩，出汗，皮膚發(fā)癢，幻想，便秘，尿潴留，血糖升高及血壓下降等。

　?。?）嚴(yán)重中毒①在窒息、虛脫之前，脊髓反射增強(qiáng)，常出現(xiàn)肌肉抽搐、驚厥、牙關(guān)緊閉和角弓反張等。②劑量過(guò)大時(shí)，先出現(xiàn)呼吸淺慢，嘆息樣或潮式呼吸，肺水腫，發(fā)紺，瞳孔極度縮小，迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)。繼而發(fā)生脈速、弱而不規(guī)則等。最終由于呼吸中樞麻痹而死亡。

　　2.診斷：

　　急性過(guò)量中毒的診斷：

　?。?）過(guò)量攝入本品病史：了解使用阿片類藥物的種類用量使用途徑中毒前后有無(wú)飲酒或同時(shí)使用其他成癮藥物。

　?。?）臨床表現(xiàn)：昏迷，呼吸抑制，針尖樣瞳孔，注射的針眼痕跡，吸毒導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良性低血糖、酸中毒或電解質(zhì)紊亂。

　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治龊粑种普叩脱跹Y、酸中毒。毒物檢驗(yàn)：血尿定性檢測(cè)，有條件行血藥濃度測(cè)定，治療和中毒濃度范圍分別為：0.01～0.07mg/L和0.1～1.0mg/L，致死濃度大于4.0mg/L.還可同時(shí)篩查尿液或胃液中是否有其他藥品或毒品。

　?。?）阿片類藥物中毒并有譫妄，多見(jiàn)于大劑量中毒并同時(shí)使用了其他精神藥物者，也可發(fā)生于中樞神經(jīng)損傷或原有腦部疾患的病人。

　　四、治療

　　處理原則：保持呼吸道通暢，口服者洗胃，靜脈輸液，保持通道，維持水電解質(zhì)平衡，監(jiān)測(cè)生命體征，注意呼吸、心肺功能，腦水腫的癥狀體征。多藥濫用時(shí)應(yīng)注意意識(shí)狀態(tài)和驚厥發(fā)作對(duì)癥處理。

　　1.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測(cè)呼吸頻率，血氧飽和度。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)人工通氣。呼吸興奮劑如尼可剎米、山梗菜堿、回蘇靈等聯(lián)合或交替使用。

　　2.建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血中CPK及電解質(zhì)濃度。昏迷病人或有呼吸道癥狀的病人需行胸部X線檢查。注意有無(wú)橫紋肌溶解及腎功能衰竭并作相應(yīng)處理。

　　3.清除毒物。如系皮下注射過(guò)量時(shí)，應(yīng)盡速用橡皮帶或布帶扎緊注射部位的上方，同時(shí)冷敷注射部位，以延緩毒物吸收。結(jié)扎部位應(yīng)每20～30分鐘間歇放松1～2分鐘，不能連續(xù)結(jié)扎?？诜弑M快洗胃、導(dǎo)瀉，因嗎啡引起胃排空延遲，腸蠕動(dòng)減慢，故對(duì)所有口服者不論攝藥時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)進(jìn)行。先用碘酊1ml加水500ml胃管注入，后用1：2000～5000的高錳酸鉀溶液洗胃，以氧化嗎啡，或用活性炭（1g/L）混懸溶液洗胃，以吸附未被吸收的嗎啡。洗胃后胃管注入50%硫酸鈉溶液60ml（或15～30g），直腸灌入活性炭混懸液。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解毒劑，故一般無(wú)須采用。

　　4.特效藥物：鹽酸納洛酮一般說(shuō)來(lái)靜脈注射1～3分鐘即可出現(xiàn)藥效，高峰作用時(shí)間5～10min，半衰期60～90分鐘。而肌內(nèi)或皮下注射15分鐘見(jiàn)藥效。阿片類過(guò)量者靜脈注射納洛酮后可即刻誘發(fā)嘔吐，應(yīng)注意保護(hù)氣道。納洛酮可引起高血壓和心律失常，主要見(jiàn)于原有心血管疾患者。納洛酮作用持續(xù)時(shí)間較嗎啡短，有可能發(fā)生呼吸再抑制，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并酌情重復(fù)給藥。對(duì)可疑阿片類成癮者或成癮者，避免完全糾正阿片中毒，首劑應(yīng)給小劑量，以防誘發(fā)戒斷綜合癥及導(dǎo)致血壓升高，如果出現(xiàn)血壓升高，可用拉貝洛爾（靜推50mg后，1～2mg/min靜滴維持血壓正常）。非成癮患者在用納洛酮解毒時(shí)可出現(xiàn)血壓顯著升高，急性肺水腫及室性心律失常。

　?。?）無(wú)意識(shí)障礙的成人可行皮下肌內(nèi)和靜脈注射，首劑0.4mg或0.01mg/kg，必要時(shí)間隔2-3分鐘重復(fù)注射一次。

　　（2）有意識(shí)障礙無(wú)明顯呼吸抑制者：小劑量納洛酮（0.4～0.8mg）靜脈注射，防止催使阿片類戒斷癥狀的出現(xiàn)，若注射后無(wú)反應(yīng)，可給予重復(fù)靜脈注射。

　?。?）呼吸抑制較重者：開(kāi)始就注射納洛酮2mg，若無(wú)效可再注射2～4mg，必要時(shí)重復(fù)，總劑量20mg.并檢查有無(wú)其他原因。如反復(fù)注射納洛酮至20mg仍無(wú)療效時(shí)，應(yīng)考慮合并有缺氧、缺血性腦損害，或合并其他藥品、毒品中毒，如合并大量巴比妥中毒昏迷者對(duì)納洛酮無(wú)效。

　　注意點(diǎn)：

　　1.搶救失敗時(shí)多為并發(fā)了非心源性肺水腫，應(yīng)注意臨床分析和對(duì)癥處理，可采用人工正壓給氧，納洛酮治療無(wú)效，但不應(yīng)用洋地黃、利尿劑和嗎啡。

　　2.濫用作用時(shí)間長(zhǎng)的阿片類藥物（如美沙酮）或強(qiáng)效阿片類藥物（如芬太尼）所致的過(guò)量中毒，需較大劑量的納洛酮，有時(shí)需重復(fù)連續(xù)用藥，可采用1000ml生理鹽水中加入4mg納洛酮，12小時(shí)內(nèi)滴完。

　　3.對(duì)過(guò)量中毒的病人至少觀察24小時(shí)，因拮抗劑的作用時(shí)間較短，幾小時(shí)后可能再度發(fā)生呼吸抑制。

　　4.慢性中毒者，在2～3周內(nèi)逐漸撤除藥物，同時(shí)以巴比妥類和其他鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥處理。

　　5.一般情況下納洛酮較安全，多數(shù)病人75mg/d仍未見(jiàn)不良反應(yīng)。

　　6.納洛酮用于阿片類中毒時(shí)可能催促戒斷癥狀，如出現(xiàn)戒斷癥狀并確定為阿片類藥物依賴者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至戒毒機(jī)構(gòu)進(jìn)行脫癮治療。

　　五、預(yù)防

　　1.降低或限制毒品非法需求的政策選擇；降低或限制毒品非法供應(yīng)的政策選擇；國(guó)際合作，幫助“毒源國(guó)”實(shí)行毒品替代種植的公共政策選擇。

　　2.嚴(yán)格適應(yīng)癥用藥劑量及持續(xù)時(shí)間，切勿濫用本類藥品。藥品有專人負(fù)責(zé)保管。

　　3.年老體弱、危重病人減量使用。

　　4.肝功能損害、支氣管哮喘、肺部疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能低下、嬰兒及哺乳期婦女禁用。

　　5.巴比妥類鎮(zhèn)靜劑能增強(qiáng)嗎啡的呼吸抑制作用，在嗎啡急性中毒時(shí)，切忌用。