〔病 史〕

　　一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)或兵種、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位或部別、入院日期。供史者姓名、與患者關(guān)系、所供病史的可靠程度。

　　主訴（或代主訴）：主要精神癥狀和病期。

　　現(xiàn)病史：有無(wú)發(fā)病誘因、起病緩急、起病日期、首發(fā)癥狀、病情變化情況。有無(wú)消極自殺、自傷或沖動(dòng)、傷人企圖或行為。睡眠和飲食情況。病程特點(diǎn)。入院原因。以往診治情況，若多次住院，扼要記錄歷次住院情況。

　　既往史：以往精神疾病史（系與本次患病無(wú)關(guān)的內(nèi)容）。重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病史，記明患病時(shí)間、主要表現(xiàn)及診斷意見(jiàn)。

　　個(gè)人史：胎次與出生后發(fā)育情況，學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷，婚姻狀況，病前性格特征。

　　家族史：兩系三代中精神疾病患病情況。

　　〔精神檢查〕

　　一、一般表現(xiàn)：意識(shí)、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。

　　二、認(rèn)識(shí)活動(dòng)

　　（一）感知障礙：錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、感知綜合障礙。

　?。ǘ┳⒁馐欠窦谢驕o散，可能的影響因素有哪些。

　?。ㄈ┧季S障礙：

　　1．言語(yǔ)表達(dá)時(shí)的音調(diào)、語(yǔ)流、語(yǔ)量是否異常，有無(wú)自言自語(yǔ)，對(duì)答是切題，有無(wú)思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏或破裂性思維等。

　　2．思維內(nèi)容與結(jié)構(gòu)；有無(wú)妄想及妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、發(fā)展動(dòng)態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實(shí)程度及與其它精神癥狀的關(guān)系。

　　（四）記憶障礙：記憶增強(qiáng)或減退，有無(wú)遺忘、錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)。

　?。ㄎ澹┲橇z查：包括一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、判斷力、分析綜合及抽象概括的能力。

　　三、情感活動(dòng)：尤應(yīng)注意外部表情及內(nèi)心體驗(yàn)，情感狀態(tài)與當(dāng)時(shí)的外界環(huán)境和思維內(nèi)容的協(xié)調(diào)關(guān)系。

　　四、意志與行業(yè)：意志正常、增強(qiáng)、減退、行為增多或減少，有無(wú)奇異動(dòng)作、行為或緊張綜合癥。

　　五、定向力：時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物與自身定向力良好、欠良或不良。

　　六、自知力：存在、部分存在、喪失。

　　除精神檢查外，還需進(jìn)行軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查。