〔病 史〕

　　一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)或兵種、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位或部別、入院日期。供史者姓名、與患者關(guān)系、所供病史的可靠程度。

　　主訴（或代主訴）：主要精神癥狀和病期。

　　現(xiàn)病史：有無發(fā)病誘因、起病緩急、起病日期、首發(fā)癥狀、病情變化情況。有無消極自殺、自傷或沖動、傷人企圖或行為。睡眠和飲食情況。病程特點(diǎn)。入院原因。以往診治情況，若多次住院，扼要記錄歷次住院情況。

　　既往史：以往精神疾病史（系與本次患病無關(guān)的內(nèi)容）。重要神經(jīng)系統(tǒng)疾病和軀體疾病史，記明患病時間、主要表現(xiàn)及診斷意見。

　　個人史：胎次與出生后發(fā)育情況，學(xué)習(xí)和工作經(jīng)歷，婚姻狀況，病前性格特征。

　　家族史：兩系三代中精神疾病患病情況。

　　〔精神檢查〕

　　一、一般表現(xiàn)：意識、儀態(tài)、接觸、注意、睡眠和飲食情況。

　　二、認(rèn)識活動

　　（一）感知障礙：錯覺、幻覺、感知綜合障礙。

　?。ǘ┳⒁馐欠窦谢驕o散，可能的影響因素有哪些。

　?。ㄈ┧季S障礙：

　　1．言語表達(dá)時的音調(diào)、語流、語量是否異常，有無自言自語，對答是切題，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏或破裂性思維等。

　　2．思維內(nèi)容與結(jié)構(gòu)；有無妄想及妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實(shí)程度及與其它精神癥狀的關(guān)系。

　?。ㄋ模┯洃浾系K：記憶增強(qiáng)或減退，有無遺忘、錯構(gòu)或虛構(gòu)。

　　（五）智力檢查：包括一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、判斷力、分析綜合及抽象概括的能力。

　　三、情感活動：尤應(yīng)注意外部表情及內(nèi)心體驗(yàn)，情感狀態(tài)與當(dāng)時的外界環(huán)境和思維內(nèi)容的協(xié)調(diào)關(guān)系。

　　四、意志與行業(yè)：意志正常、增強(qiáng)、減退、行為增多或減少，有無奇異動作、行為或緊張綜合癥。

　　五、定向力：時間、地點(diǎn)、周圍人物與自身定向力良好、欠良或不良。

　　六、自知力：存在、部分存在、喪失。

　　除精神檢查外，還需進(jìn)行軀體檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查。