正常人具有物理的和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以防御各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫防御功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱免疫缺陷者感染。免疫缺陷有原發(fā)性（先天性）和繼發(fā)性（獲得性）之分，前者發(fā)病率甚低，其發(fā)病機(jī)制尚不完全了解；本文內(nèi)容重點(diǎn)為獲得性免疫缺陷者感染，即由藥物、腫瘤、感染、創(chuàng)傷等所致的免疫缺陷而發(fā)生的感染。

　　【正常人體的免疫防御系統(tǒng)】

　?。ㄒ唬┓翘禺愋悦庖叻烙到y(tǒng) 包括機(jī)械的屏障結(jié)構(gòu)、細(xì)胞因素和體液因素三類。

　　1.機(jī)械的屏障結(jié)構(gòu) 如完整的皮膚和粘膜屏障、血腦屏障、血胎盤(pán)屏障等，包括皮膚分泌的脂肪酸，以及粘膜所具有來(lái)自唾液、眼淚、前列腺液中對(duì)細(xì)菌有殺滅能力的溶菌酶等。

　　2.細(xì)胞吞噬作用 血液中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、許多組織中的吞噬細(xì)胞均有吞噬病原體的作用。

　　3.體液因素 血清中的補(bǔ)體系統(tǒng)、體液中的溶菌酶、干擾素等。

　?。ㄈ?特異性免疫防御系統(tǒng)

　　1.免疫球蛋白 血清中的免疫球蛋白，具有抑制細(xì)菌對(duì)宿主的粘附、促進(jìn)吞噬作用、激活補(bǔ)體系統(tǒng)產(chǎn)生溶菌、中和毒素等作用。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集 整理］

　　2.細(xì)胞免疫 致敏T淋巴細(xì)胞釋放多種淋巴因子，殺滅或清除異物。主要作用于細(xì)胞內(nèi)的病原微生物。

　　【分型說(shuō)明】

　?。ㄒ唬┢つw粘膜的完整性受損 創(chuàng)傷、燒傷、各種導(dǎo)管的放置、人工心臟瓣膜的置換等皆可損傷皮膚、粘膜的完整性，而有利于病原體的入侵。如放置靜脈導(dǎo)管48～72小時(shí)后，導(dǎo)管插入處可有大量葡萄球菌生長(zhǎng)，留置時(shí)間愈長(zhǎng)，感染愈易發(fā)生，可致菌血癥或敗血癥。心瓣膜置換術(shù)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎者約1％～3％。腦室內(nèi)導(dǎo)管留置、保留導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開(kāi)等皆可引起局部防御屏障損害，加上嚴(yán)重的原發(fā)疾病，就可導(dǎo)致管道鄰近部位的寄殖菌（如寄殖于皮膚的葡萄球菌）或醫(yī)院內(nèi)耐藥菌（如綠膿桿菌、大腸桿菌、腸桿菌等）入侵引起感染。

　　各種實(shí)體瘤所致的空腔器官阻塞也可損傷局部防御功能，使感染易于發(fā)生。如支氣管肺癌患者易于發(fā)生肺部感染，前列腺癌易致尿路感染，淋巴瘤患者的腫大淋巴結(jié)壓迫膽道時(shí)易致膽道感染。

　?。ǘ┩淌勺饔檬軗p 由中性粒細(xì)胞減少或缺乏及吞噬細(xì)胞功能障礙（包括趨化性障礙、吞噬作用減弱和殺菌活性降低）所致。中性粒細(xì)胞減少癥見(jiàn)于再生障礙性貧血、腫瘤化療后、血液系統(tǒng)惡性疾病等；中性粒細(xì)胞功能不良見(jiàn)于蛋白缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、肝硬化、皮質(zhì)激素治療患者。吞噬作用受損患者易發(fā)生條件致病菌感染，常見(jiàn)的細(xì)菌有革蘭氏陰性桿菌如綠膿桿菌、大腸桿菌、克雷伯氏菌、金葡菌、表葡菌，以及有莢膜的細(xì)菌、念珠菌、曲霉等。由于粒細(xì)胞的吞噬功能受損，使感染局限化的炎癥反應(yīng)差。感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與中性粒細(xì)胞減少的程度和速度有關(guān)，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)愈低，下降速度愈快，感染的發(fā)生率愈高，病情亦愈嚴(yán)重。

　?。ㄈ┘?xì)胞免疫缺陷 原發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷多發(fā)生在兒童時(shí)代，常在成年之前死于條件致病菌感染。臨床所見(jiàn)者多為繼發(fā)性者。器官移植者、淋巴瘤患者、腫瘤病人接受放射治療或化療者以及應(yīng)用免疫抑制劑者均可導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷的發(fā)生。獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者亦屬此類。細(xì)胞免疫缺陷者易于發(fā)生細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌感染、病毒、真菌、原蟲(chóng)等感染。

　　寄居于細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌如：李斯特菌、布魯氏菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、鳥(niǎo)分支桿菌等。病毒常見(jiàn)者有水痘皰疹病毒，巨細(xì)胞病毒和肝炎病毒等。皰疹病毒有單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒，尤以前者為常見(jiàn)，但多為局限性，在嚴(yán)重免疫缺陷的患者則亦可呈播散性，引起的真菌感染主要為念珠菌、新形隱球菌和曲霉等條件致病性真菌感染。接受器官移植患者、血液病患者接受大劑量激素治療或AIDS病人均易發(fā)生卡氏肺孢子蟲(chóng)??；接受器官移植術(shù)后尚可發(fā)生弓形體感染。

　?。ㄋ模w液免疫缺陷 主要為免疫球蛋白和補(bǔ)體缺乏，后者多為先天性者。體液免疫缺陷見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤患者、脾切除術(shù)后、丙球蛋白缺乏癥、低丙球蛋白血癥、各種補(bǔ)體缺乏癥。體液免疫缺陷者對(duì)有莢膜的細(xì)菌抵抗力減弱，缺乏產(chǎn)生炎癥的調(diào)理作用，因而易發(fā)生肺炎球菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等所致的肺炎、腦膜炎等。

　　據(jù)國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，近年來(lái)引起免疫缺陷者感染的微生物病原不斷發(fā)生改變，主要為：①革蘭陽(yáng)性球菌感染增多，病原菌以凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、金葡菌和腸球菌為多見(jiàn)。增多的原因有：采用強(qiáng)化抗癌治療、留置靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用、粒細(xì)胞減低常伴有消化道粘膜破損以及廣泛采用抗生素預(yù)防等。②革蘭陰性桿菌感染中大腸桿菌、綠膿桿菌引起者有所減少，克雷伯菌屬、沙雷菌屬和綠膿桿菌以外的假單胞菌屬增加。③分支桿菌屬感染增多，除結(jié)核桿菌外尚有鳥(niǎo)分支桿菌、龜分支桿菌、溶血分支桿菌等。④真菌感染增多，除念珠菌屬、隱球菌外，如球擬酵母菌、鐮刀菌屬、毛孢子菌屬等。⑤病毒感染有所增多，尤其水痘皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等。⑥原蟲(chóng)如卡氏肺孢子蟲(chóng)、弓形體，糞類園線蟲(chóng)等感染增多。⑦耐藥菌和耐藥性病原微生蟲(chóng)增加，如甲氧西林耐藥葡萄球菌、多重耐藥性腸球菌屬以及腸桿菌屬、假單胞菌屬、克雷伯菌屬中的耐藥株等。耐藥性結(jié)核桿菌、耐阿昔洛韋的皰疹病毒等。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　免疫缺陷者合并感染的特點(diǎn)為：①病情兇險(xiǎn)，病死率高；②感染易擴(kuò)散，嚴(yán)重感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等的發(fā)生率高；③感染的臨床表現(xiàn)常不典型；④發(fā)生復(fù)數(shù)菌感染的機(jī)會(huì)較多；⑤抗菌藥物的療效較差。

　　免疫缺陷者合并感染的臨床表現(xiàn)多種多樣，與原發(fā)疾病、病原菌種類和誘發(fā)因素等有一定關(guān)系（表11- 56）。

表11-56　免疫缺陷者感染的原發(fā)疾病、誘發(fā)因素和臨床表現(xiàn)

　　【診斷說(shuō)明】

　　免疫缺陷者感染的診斷時(shí)應(yīng)考慮感染的部位及可能的病原微生物，以及患者的免疫狀態(tài)兩個(gè)方面。

　　免疫缺陷者感染，往往不易及時(shí)診斷，因?yàn)椋孩倜庖呷毕莺驮l(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型；②致病微生物常是對(duì)正常人不致病或很少致病者，因此病原學(xué)診斷常較困難；③混合感染的機(jī)會(huì)多，常難以確定何者為病原體；④常有多系統(tǒng)功能紊亂，限制了某些檢查的進(jìn)行。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

　　對(duì)感染性質(zhì)的基本診斷措施與免疫功能正常者相仿，包括詳細(xì)病史詢問(wèn)、全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（主要是病原體的確定）。對(duì)感染的類型、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、相伴癥狀和炎癥反應(yīng)程度皆需進(jìn)行了解。

　　在進(jìn)行病史詢問(wèn)時(shí)也可了解病人的一些免疫狀況。如有接觸性皮炎者則可除外細(xì)胞免疫缺陷，有粘膜皮膚念珠菌病者提示T細(xì)胞功能異常?？诏徔蔀閲?yán)重白細(xì)胞減少癥的早期癥狀，葡萄球菌皮膚感染和反復(fù)發(fā)生肺炎者提示白細(xì)胞趨化作用不良。

　　血、尿和糞便常規(guī)檢查有助于對(duì)感染的初步診斷，白細(xì)胞總數(shù)和分類能提示病原體類別，也能確定有無(wú)白細(xì)胞減少癥。血、痰、骨髓以及其它體液的涂片、培養(yǎng)或動(dòng)物接種皆有發(fā)現(xiàn)病原體的機(jī)會(huì)。可測(cè)定白細(xì)胞粘附、移動(dòng)、趨化和吞噬功能。免疫球蛋白測(cè)定，必要時(shí)包括IgG亞型的測(cè)定和B細(xì)胞的定量皆有助于對(duì)B細(xì)胞功能的了解。有低丙球蛋白血癥者則應(yīng)測(cè)定病人在免疫前后產(chǎn)生特異性抗體的能力。T細(xì)胞功能則可通過(guò)淋巴細(xì)胞形態(tài)和計(jì)數(shù)、延遲皮膚過(guò)敏反應(yīng)觀察、T細(xì)胞亞型及其計(jì)數(shù)、一般抗原（如植物血凝素等）或特異性抗原（如PPD、鏈激酶-鏈道酶、白念珠菌等）刺激后的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)等測(cè)定。

　　【預(yù)防說(shuō)明】

　　免疫缺陷者感染的預(yù)防 免疫缺陷者感染的治療效果多不滿意，因此預(yù)防感染的發(fā)生更為重要。預(yù)防措施有以下幾方面：

　　1.所有能損傷防御功能的診治措施皆應(yīng)嚴(yán)格掌握，只在有絕對(duì)指征時(shí)才使用。各種導(dǎo)管（尤其是導(dǎo)尿管）應(yīng)盡量少用，必須應(yīng)用者應(yīng)經(jīng)常調(diào)換。有導(dǎo)致菌血癥或促使感染在局部散播的某些操作對(duì)免疫缺陷者更具有危險(xiǎn)性；因此，各種內(nèi)鏡檢查、血管造影、逆行膽管造影、牙科操作等皆應(yīng)嚴(yán)格掌握，必須進(jìn)行者應(yīng)在操作前數(shù)小時(shí)和操作后1～2天內(nèi)予以適當(dāng)抗菌藥物。

　　2.患者周圍環(huán)境的消毒隔離 目前認(rèn)為對(duì)于免疫缺陷者，尤其是中性粒細(xì)胞嚴(yán)重減少者（＜1000／mm3）應(yīng)予隔離措施，所有病人用水、飲食、醫(yī)療器械等皆須經(jīng)過(guò)消毒，空氣層流也可采用。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

　　3.預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用 采用口服抗菌藥物以消除患者的自身腸道細(xì)菌，采用的藥物有新霉素、慶大霉素、多粘菌素類、制霉菌素等。但胃腸道反應(yīng)多見(jiàn)，患者常難以完成療程，且費(fèi)用較大。目前認(rèn)為不是一種經(jīng)濟(jì)有效的措施。

　　近年有報(bào)道：針對(duì)某種免疫缺陷者在病程的某一階段發(fā)生感染的常見(jiàn)病原微生物選用有效藥物，即選擇性清除污染方案。據(jù)已進(jìn)行的臨床試驗(yàn)有一定效果者有：氟喹諾酮類用于防止革蘭陰性桿菌感染；氟康唑預(yù)防念珠菌屬感染；阿昔洛韋預(yù)防單純皰疹感染；復(fù)方SMZ-TMP預(yù)防卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎等。但大多尚存在一定缺點(diǎn)，且均不能延長(zhǎng)患者的生存期。

　　4.改善機(jī)體防御功能 免疫球蛋白、轉(zhuǎn)移因子等的應(yīng)用、中性粒細(xì)胞的輸入、菌苗注射等。