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執(zhí)業(yè)(含助理)醫(yī)師---病史采集要點(diǎn)(五)

2007-06-26 19:54 來(lái)源:
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  一、發(fā)熱:

  1、病因誘因:有無(wú)受涼、創(chuàng)傷?

  2、主要癥狀特點(diǎn):熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素?

  3、伴隨癥狀:有無(wú)寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化?

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

  6、相關(guān)病史:

  7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

  二、頭痛

  1、病因誘因:

  2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時(shí)間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時(shí)間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?

  3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化  [醫(yī)·學(xué)教·育網(wǎng)·搜集]

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

  6、相關(guān)關(guān)病史:

  7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

  三、胸痛:

  1、病因誘因:

  2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無(wú)放射痛?)?程度?持續(xù)時(shí)間?影響疼痛的因素(體力活動(dòng)?精神緊張?)?和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?

  3、伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和和治療?口服硝酸甘油能否緩解?

  6、相關(guān)疾病史:既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?

  7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

  四、腹痛

  1、病因誘因:

  2、主要癥狀特點(diǎn):發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時(shí)間(餐前?餐后?)?和進(jìn)食關(guān)系?和體位關(guān)系?  [醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集]

  3、伴隨癥狀:有無(wú)腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?;皮膚、鞏膜有無(wú)黃染?有無(wú)月經(jīng)來(lái)潮?

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化及月經(jīng)情況

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

  6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?

  7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史

  四、關(guān)節(jié)痛

  1、病因誘因:

  2、主要癥狀特點(diǎn):起病急緩?病程(演變)?性質(zhì)(是否游走性?有無(wú)紅腫痛熱、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動(dòng)關(guān)系?

  3、伴隨癥狀:是否有發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無(wú)力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)疼藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?

  6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似發(fā)作史?關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)病史、結(jié)核史、風(fēng)濕史?疑有傳染病的應(yīng)了解流行病史?

  7、藥物過(guò)敏史、有無(wú)關(guān)節(jié)手術(shù)史?

  五、水腫:

  1、病因誘因:

  2、主要癥狀特點(diǎn):水腫部位?發(fā)生快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性、非凹陷性)?有無(wú)顏面水腫?何時(shí)加重?水腫與月經(jīng)期關(guān)系?

  3、伴隨癥狀:有無(wú)高血壓、血尿、蛋白尿?有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無(wú)皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有長(zhǎng)期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無(wú)服藥史?

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

  6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似發(fā)作史?有無(wú)高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營(yíng)養(yǎng)不良性疾病史?

  7、藥物過(guò)敏史、手術(shù)史:

  六、呼吸困難:

  1、病因誘因:

  2、主要癥狀特征:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難)?緩解因素?和體位、時(shí)間的關(guān)系?

  3、伴隨癥狀:有無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰液性狀)、咯血(咯血量及血的性狀)?有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?

  4、全身狀態(tài):發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況?

  5、診療經(jīng)過(guò):發(fā)病以來(lái)是否到過(guò)醫(yī)院檢查過(guò),曾做過(guò)哪些檢查和治療?治療是否有效?

  6、相關(guān)病史:既往有無(wú)類似病史?有無(wú)季節(jié)性發(fā)作過(guò)敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?

  7、藥物過(guò)敏史及其它過(guò)敏史:

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