?。ㄒ唬﹦?dòng)脈瘤內(nèi)縫合術(shù)

　　瘤內(nèi)縫合術(shù)比其他閉塞性手術(shù)為優(yōu)，它能夠有效地根治動(dòng)脈瘤，又不必剝離瘤囊，從而可以充分保全側(cè)支血運(yùn)，避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷，減少了休克和感染的危險(xiǎn)，而且方法較簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)是當(dāng)主要?jiǎng)用}被閉塞之后，傷肢常遺留慢性血運(yùn)不足現(xiàn)象，又如瘤囊內(nèi)有些動(dòng)脈側(cè)支的開口被忽略，或縫合線裂開，則可引起動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)。

　　[適應(yīng)證]

　　周圍動(dòng)脈的損傷性動(dòng)脈瘤，如不能進(jìn)行修復(fù)性手術(shù)時(shí)，可首先選擇瘤內(nèi)縫合術(shù)。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.對(duì)于閉塞性手術(shù)，除緊急情況外，術(shù)前應(yīng)先確定側(cè)支血運(yùn)是否充足可靠。除檢查傷肢遠(yuǎn)段的皮膚色澤、溫度和脈搏外，還可應(yīng)用反應(yīng)性充血的檢查法。即將傷肢舉高30°，用彈性繃帶自手指（足趾）向上綁扎，直到瘤的下方。然后，用手指在緊靠動(dòng)脈瘤上方緊壓動(dòng)脈，5分鐘后，迅速解松棚帶，但手指仍壓住動(dòng)脈不放。如傷肢皮膚在1～3分鐘內(nèi)自上而下地迅速發(fā)紅直至手指（足趾），表示側(cè)支血運(yùn)已較滿意。

　　2.時(shí)間是促進(jìn)側(cè)支血運(yùn)的主要因素，時(shí)間越長(zhǎng)，血運(yùn)越好。術(shù)前間歇壓迫瘤上方的動(dòng)脈也可促進(jìn)側(cè)支血運(yùn)。術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后交感神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)或交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，是常用的促進(jìn)側(cè)支血運(yùn)、減少血管痙攣和疼痛的方法，比單純的等待更有效。

　　3.曾有開放性損傷者，應(yīng)再注射1500U破傷風(fēng)抗毒素。

　　4.術(shù)中可能大量失血，應(yīng)準(zhǔn)備足夠的血源。

　　5.給抗生素1～2日。

　　[麻醉]

　　根據(jù)手術(shù)部位作神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻或全麻。

　　[手術(shù)步驟]

　　以腋動(dòng)脈瘤為例。

　　1.體位　仰臥位，傷肢外展。

　　2.控制動(dòng)脈近端　能用止血帶的部位，在切開瘤囊之前，應(yīng)把止血帶繃緊；不能使用止血帶時(shí)，則在瘤囊的上方另作一切口，分離動(dòng)脈近端，繞一紗布條或細(xì)軟膠皮管或準(zhǔn)備血管夾，以備必要時(shí)控制血流。

　　3.切開、顯露　在即將切開瘤囊之前，應(yīng)加快輸液、輸血的速度，檢查吸引器的效能，并準(zhǔn)備好紗布?jí)|和縫合血管的針線，以便切開一能急速找到動(dòng)脈裂口，縫合止血。

　?、徘锌?/P>

　　在動(dòng)脈瘤部位的中線沿腋動(dòng)脈作一長(zhǎng)切口[圖1 ⑴].切開深筋膜，用圓頭剪刀細(xì)致分離以顯露瘤囊的前壁[圖1 ⑵].注意勿損傷神經(jīng)和腋靜脈。

　?、骑@露動(dòng)脈瘤

　?、乔虚_瘤囊

　　4.切開瘤囊　先拉緊動(dòng)脈近端的紗布帶（或安放一血管夾）以控制出血，然后縱行切開瘤囊前壁[圖1 ⑶].切口要夠大，便于顯露囊內(nèi)的動(dòng)脈裂口。立即用吸引器吸盡囊內(nèi)血塊和血液，并用手指挖出血塊，以便迅速找到噴血的動(dòng)脈裂口。若出血較多，可用手指填住動(dòng)脈開口，或用手指伸到動(dòng)脈后面向上壓迫止血[圖1 ⑷].

　　⑷吸盡血液

　　5.囊內(nèi)縫合修復(fù)

　?、赡覂?nèi)間斷縫合

　　⑴如只有一個(gè)較小的動(dòng)脈裂口，而且動(dòng)脈壁健全無損，可作縫合而不閉塞動(dòng)脈腔。在逐步移開壓迫裂口的手指、露出部位裂口時(shí)，即逐步用液體石蠟浸過的細(xì)絲線作幾針單純間斷縫合[圖1 ⑸].修復(fù)后，把部分囊壁覆蓋縫合在動(dòng)脈上面，以加強(qiáng)動(dòng)脈的縫合處。如上下端血管距離很近，也可予切斷，曠置瘤囊，改作修復(fù)性兩端吻合。

　?、誓覂?nèi)縫扎近，遠(yuǎn)端血管

　　⑺囊內(nèi)結(jié)扎后情況

　?、苿?dòng)脈裂口一般較大，并有動(dòng)脈壁的損傷，須在囊內(nèi)縫合、結(jié)扎動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端以及所有通向瘤囊的側(cè)支血管開口。通常是在動(dòng)脈近端和遠(yuǎn)端開口的近、遠(yuǎn)側(cè)，用中號(hào)絲線各作兩針8形或間斷縫合。每針要夠深，包繞動(dòng)脈端的整個(gè)圓周，然后拉緊結(jié)扎[圖1 ⑹ ⑺].

　?、谭蛛x近、遠(yuǎn)端后縫扎

　?、怯袝r(shí)也可把動(dòng)脈近、遠(yuǎn)端分離出來，分別加以雙重縫扎[圖1 ⑻]，則更為準(zhǔn)確可靠，并保證避免鄰近神經(jīng)等組織的損傷。

　?、涂p合囊壁，覆蓋裂口縫扎處

　?、攘瞿铱梢运伤傻乜p合幾針覆蓋在動(dòng)脈結(jié)扎處之上[圖1 ⑼].但一般也可不縫，只要在術(shù)后加壓包扎，即可使囊壁緊貼一起消除囊腔。

　　⑽囊內(nèi)肌肉移植

　　圖1　腋動(dòng)脈瘤內(nèi)縫合術(shù)

　?、扇绻麆?dòng)脈壁損傷很重，或縫合不牢靠時(shí)，可在縫扎所有血管之后，移用附近肌肉移植到囊內(nèi)，再將囊壁縫合在肌肉上，以加強(qiáng)血管的閉塞，避免出血和復(fù)發(fā)，使瘤內(nèi)縫合術(shù)更加完善牢靠[圖1 ⑽].

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.控制出血是個(gè)關(guān)鍵。在既不能使用止血帶又無法控制動(dòng)脈近端的情況下（如腋動(dòng)脈上段大型動(dòng)脈瘤不易顯露和控制鎖骨下動(dòng)脈，臀上、臀下動(dòng)脈瘤不便另作切口控制髂內(nèi)動(dòng)脈），則不得不直接切開瘤囊，一面吸除血塊、血液，一面急速用手指或紗布?jí)|堵塞動(dòng)脈裂口。隨后逐漸移動(dòng)手指，在直視下一針一針地加以縫合結(jié)扎。

　　2.瘤囊上面的組織應(yīng)細(xì)致剝離，并拉開神經(jīng)，但只需顯露囊的前壁，不要?jiǎng)冸x過多，以免影響側(cè)支循環(huán)。

　　3.對(duì)裂口大、出血多的瘤囊。切開后一定要在直視下先在動(dòng)脈近端縫合一針，結(jié)扎后大部分可以停止出血。然后移開手術(shù)，再加針縫合。每針縫合要準(zhǔn)確，以免術(shù)后裂開。

　　[術(shù)后處理]

　　1.將傷肢平放或稍抬高，注意觀察傷肢顏色、溫度及末梢動(dòng)脈的搏動(dòng)。

　　2.繼續(xù)用抗菌藥物以預(yù)防感染。

　　3.手術(shù)傷口用厚紗布?jí)|加壓包扎，但不可過緊而阻礙肢體遠(yuǎn)段的血運(yùn)。

　　4.殘余瘤囊內(nèi)如有積液，可穿刺抽盡液體后加壓包扎。

　　5.如傷口感染、化膿，應(yīng)及時(shí)引流。

　　6.傷口內(nèi)如有出血，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)，補(bǔ)加血管裂口縫合、紗布填塞或分離動(dòng)脈近端后加以結(jié)扎。

　　7.術(shù)后傷肢慢性缺血嚴(yán)重者，可反復(fù)施行交感神經(jīng)節(jié)封閉，或作交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

　?。ǘ﹦?dòng)脈瘤動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

　　各種結(jié)扎動(dòng)脈的方法都是為了使瘤囊內(nèi)血流減慢、凝結(jié)，以達(dá)到治愈動(dòng)脈瘤的目的。但由于側(cè)支動(dòng)脈與瘤囊溝通，結(jié)果常不成功或?？蓮?fù)發(fā)。

　　[適應(yīng)證]

　　動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)一般僅作為暫時(shí)性措施，或在不得已時(shí)（如動(dòng)脈瘤已經(jīng)感染，病人當(dāng)時(shí)情況不佳；或技術(shù)條件限制，不能進(jìn)行其他手術(shù)）才用。有時(shí)，也可用作根治性的準(zhǔn)備步驟。

　　[手術(shù)步驟]

　　圖2　動(dòng)脈瘤動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

　　結(jié)扎動(dòng)脈瘤上、下端動(dòng)脈后，切開瘤囊，排除內(nèi)容物，再用紗布填塞；也可用游離或帶蒂的肌肉移植于囊內(nèi)，以閉塞其側(cè)支循環(huán)[圖2]，提高結(jié)扎術(shù)的效果。

　?。ㄈ﹦?dòng)脈瘤囊切除術(shù)

　　結(jié)扎所有通向瘤囊的血管后，將瘤囊完全切除。一般來說，在側(cè)支循環(huán)充足并和交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)配合下，這種手術(shù)能根治動(dòng)脈瘤，并且較為安全。但在剝離瘤囊時(shí)，難免會(huì)破壞部分側(cè)支血運(yùn)。對(duì)于較重要的動(dòng)脈遠(yuǎn)端組織雖可免于壞死，但術(shù)后?？沙霈F(xiàn)長(zhǎng)期慢性缺血，因此主要適用于不很重要的血管，而且瘤囊附近的神經(jīng)等組織容易分離者（如肘部或膝關(guān)節(jié)以下的小動(dòng)脈等）。其他部位的瘤囊切除后，應(yīng)盡量爭(zhēng)取行血管移植術(shù)以恢復(fù)動(dòng)脈血流。