姓名

性別

身份證號碼

參加工作年月

何時何校何專業(yè)畢業(yè)取得何學位

國外留學（進修、訪問學者、援外等）的國別、時間、取得學位

何時獲何專業(yè)技術(shù)職務資格

擬申報何專業(yè)

技術(shù)職務資格

免試條件

專家鑒

定意見

簽名（印章） 簽名（印章）

簽名（印章） 年 月 日

所在單位

審核意見

負責人： 公章

年 月 日

市、區(qū)直廳局職改辦 審批意見

負責人： 公章

年 月 日