2012年衛(wèi)生高級職稱考試神經(jīng)外科專業(yè)輔導資料(1)

外科治療用于對內(nèi)科藥物治療頑固性沒有反應的病例，或是不能忍受藥物副作用的病例。通?；蚴鞘褂贸C形外科治療（如跟腱或腘窩肌腱的肌腱松解手術（肌腱切斷術)，髂腰肌肌切開術等)，或是由神經(jīng)外科治療（如神經(jīng)阻斷，神經(jīng)切除術，脊髓切開術等等)。

1．非毀損性治療

A． 鞘內(nèi)注射（IT)氯苯氨丁酸

B． 鞘內(nèi)注射嗎啡（可能出現(xiàn)耐受和依賴)

C． 通過經(jīng)皮放置硬膜外電極進行電刺激

2．毀損性治療，保留步行的能力19

A． 運動點阻滯16（肌肉內(nèi)石炭酸神經(jīng)組織松解術)：保留感覺和現(xiàn)存的自主功能。對有不完全脊髓病的病人特別有效；耗費時間

B． 石炭酸神經(jīng)阻滯：與運動點阻滯類似，但是在強直痙攣更嚴重以及希望完全阻滯肌肉時使用。當神經(jīng)為混合性，并且希望保留感覺神經(jīng)時，不使用經(jīng)皮治療，而是使用開放式石炭酸阻滯（也減少了阻滯后感覺遲鈍)20

C． 選擇性神經(jīng)切除術

1． 坐骨神經(jīng)切除術（可以使用射頻毀損)

2． 閉孔神經(jīng)切除術：當強烈的臀收肌痙攣強直造成剪刀腿以及行走時耗費多余能量時，此治療有用

3． 陰部神經(jīng)切除術：當膀胱逼尿肌協(xié)調(diào)紊亂過度干擾膀胱再訓練時有用

D． 經(jīng)皮射頻椎間孔脊神經(jīng)根切斷術：相對于較大的運動單位的有髓A-α神經(jīng)纖維來說，小的無髓感覺神經(jīng)纖維對于射頻毀損更敏感。

技術：在S1一側(cè)開始，進行操作直至T12，接著在另一側(cè)重復操作。在每一節(jié)段：通過使用0.1-0.5v的刺激并觀察適當?shù)募」?jié)運動來確證針的位置（針尖應當放置在硬膜外，避免放置在蛛網(wǎng)膜下)，S1部位70-80℃燒蝕2分鐘，L5-T12于70℃燒蝕2分鐘（以保留運動功能)。如果癥狀復發(fā)，可以重復毀損90℃2分鐘

E． 脊髓切開術22

1． Bischof脊髓切開術：通過位于側(cè)方的切口分開前角和后角，阻斷反射弧。對α強直痙攣沒有作用

2． 中線“T”脊髓切開術：使從感覺至運動單位的反射弧中斷，皮質(zhì)脊髓束至前角運動神經(jīng)元的聯(lián)系沒有中斷。失去運動功能的危險稍高。

技術：T11-L1的椎板切除。將中線背側(cè)的縱向靜脈移位，在中線切開脊髓，上端位于T12處切開3mm，至下端S1處切開4mm深（保留S2-S4，保持膀胱反射通路。單側(cè)擴展至脊髓圓錐可減少膀胱的強直痙攣并且增加其反射排空出現(xiàn)前的容量)

F． 選擇性背側(cè)脊神經(jīng)根切斷術23，24：使用術中肌電圖和電生理刺激來去除涉及“致殘性強直痙攣”的感覺神經(jīng)根絲（留下涉及有益的“存在作用的強直痙攣”的根絲不動)。中斷反射弧的轉(zhuǎn)入支。作用可能是暫時的，但持續(xù)至少約5年。對α強直痙攣沒有作用。能夠步行的腦癱兒童步態(tài)有改善，不能步行的兒童有改善但以后仍然不能步行

G． 立體定向丘腦切開術或齒狀切開術：可能對治療腦癱有作用25。對單側(cè)張力障礙有治療作用，但不能用來治療雙側(cè)張力障礙，因為治療所需的雙側(cè)毀損會損害語言功能。只對肩部和臀部遠端的張力障礙有效，如果病情快速進展則不應應用此治療

3． 毀損性治療，犧牲步行的潛在能力（完全脊髓損傷的病人，由于沒有運動功能可恢復所以不適于非毀損性治療的病人)。于脊神經(jīng)根切斷術（見上)和“T”脊髓切開術失敗后使用

A． 6ml 10%的溶于甘油中的石炭酸（以重量計)與4ml碘苯六醇（Omnipaque®300)(見554頁)混合，最終濃度為6%的石炭酸，以及約120mg碘苯六醇/ml，混合物進行鞘內(nèi)注射。病人側(cè)臥位（多數(shù)有癥狀的一側(cè)在下面)通過腰穿于L2-3椎間隙注射，在監(jiān)視下，直到T12-S1神經(jīng)根袖充盈（留下S2-S4以保留膀胱功能)。病人保持這種姿勢20-30分鐘，接著保持豎直坐位4小時26（純酒精可提供更加永久的阻斷，但由于是低比重的所以更加難于控制)

B． 選擇性神經(jīng)前根切斷術：導致弛緩性癱瘓以及肌肉去神經(jīng)萎縮

C． 神經(jīng)切除術，常常與肌腱切斷術聯(lián)合應用21

D． 石炭酸注射肌肉內(nèi)神經(jīng)松解術

E． 索帶切除術27：最激烈的治療措施，用于對任何治療措施均沒有反應的病人。導致完全遲緩，失去輕度強直痙攣所帶來的益處。使膀胱從上運動神經(jīng)元控制轉(zhuǎn)換為下運動神經(jīng)元控制。對脊髓空洞癥引起的進展性功能缺失以及對強直痙攣效果良好，對“幻覺性”下肢痛效果差28

F． 脊髓前柱切斷術：很少用鞘內(nèi)注射氯苯氨丁酸一項研究中的選擇標準見表12-2。

表 12-2 氯苯氨丁酸泵入的選擇標準

* 本研究使用編程鞘內(nèi)泵入