婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試的復(fù)習(xí)備考正在進(jìn)行中，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了妊娠期糖尿病的處理治療如下，希望對(duì)各位婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考生有所幫助。

1.糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)

（1）糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。

（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。

（3）從妊娠前開(kāi)始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。

2.糖尿病孕婦的管理

（1）妊娠期血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：孕婦無(wú)明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3~5.3mmol/L，餐前30分鐘：3.3～5.3mmol/L；餐后2小時(shí)4.4～6.7mmol/L；夜間：4.4～6.7mmol/L.

（2）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：飲食控制很重要。理想的飲食控制目標(biāo)：既能保證和提供妊娠期間熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)治療，均能控制血糖在滿意范圍。妊娠早期糖尿病孕婦需要熱量與孕前相同。妊娠中期以后，每日熱量增加200kcal.其中糖類占50%～60%，蛋白質(zhì)占20%？25%，脂肪占25%？30%.但要注意避免過(guò)分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長(zhǎng)受限。

（3）藥物治療：大多數(shù)GDM孕婦通過(guò)生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷得到證實(shí)，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這兩種口服降糖藥均未在我國(guó)獲得妊娠期治療GDM的注冊(cè)適應(yīng)證，因此，對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)小于未控制孕婦高血糖本身對(duì)胎兒的危害，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。

胰島素用量個(gè)體差異較大，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般從小劑量開(kāi)始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同：①妊娠前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況必要時(shí)減少胰島素用量。②隨著妊娠進(jìn)展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，妊娠中、晚期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達(dá)最高峰，妊娠36周后胰島素用過(guò)稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少，不一定是胎盤(pán)功能減退，可能與胎兒對(duì)血葡萄糖利用增加有關(guān)，可在加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠。

（4）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理：在監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)并給予相應(yīng)治療的同時(shí)，主張應(yīng)用小劑量胰島素0.1U/（kgod）靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次。血糖＞13.9mmol/L，應(yīng)將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴，血糖≤13.9mmol/L，開(kāi)始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

3.孕期母兒監(jiān)護(hù)

妊娠早期妊娠反應(yīng)可能給血糖控制帶來(lái)困難，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每?jī)芍軝z查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開(kāi)始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每1~2個(gè)月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤(pán)功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。GDM患者主要需定期監(jiān)測(cè)其血糖、胎兒發(fā)育等。

4.分娩時(shí)機(jī)

（1）不需要胰島素治療的GDM孕婦，無(wú)母兒并發(fā)癥的情況下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)到預(yù)產(chǎn)期，未自然臨產(chǎn)者采取措施終止妊娠。

（2）妊娠前糖尿病及需胰島素治療的GDM者，如血糖控制良好，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠38～39周終止妊娠；血糖控制不滿意者及時(shí)收入院。

（3）有母兒合并癥者，血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，適時(shí)終止妊娠，必要時(shí)抽取羊水，了解胎肺成熟情況，完成促胎兒肺成熟。

5.分娩方式

糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。

選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

6.分娩期處理

（1）一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。

（2）陰道分娩：臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素。孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。血糖＞5.6mmol/L，靜滴胰島素1.25U/h；血糖7.8～10.0mmol/L，靜滴胰島素1.5U/h；血糖＞10.0mmol/L靜滴胰島素2U/h.同時(shí)復(fù)查血糖，根據(jù)血糖異常繼續(xù)調(diào)整。產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，否則增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險(xiǎn)。

（3）剖宮產(chǎn)：在手術(shù)前1日停止應(yīng)用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，一般在早晨監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3～4g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，并按每小時(shí)靜脈輸入2～3U胰島素速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2小時(shí)測(cè)血糖1次，盡量使術(shù)中血糖控制在 6.67～10.0mmol/L.術(shù)后每2～4小時(shí)測(cè)1次血糖，直到飲食恢復(fù)。

（4）產(chǎn)后處理：產(chǎn)褥期胎盤(pán)排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平。于產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。

（5）新生兒出生時(shí)處理：新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血，進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。無(wú)論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開(kāi)奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。

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