產(chǎn)后出血的處理原則為針對(duì)病因，迅速止血，補(bǔ)充血容量、糾正休克及防治感染。

子宮收縮乏力性出血，加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法。

（1）去除引起宮縮乏力的原因 改善全身狀況，導(dǎo)尿緩解膀胱過(guò)度充盈。

（2）按摩子宮 腹部按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時(shí)需要雙手按摩子宮，可置一手于陰道前穹隆，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩。按摩手法應(yīng)輕柔、有節(jié)奏地進(jìn)行，切忌持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度用力按摩而損傷子宮肌肉而導(dǎo)致無(wú)效。

（3）宮縮劑 ①縮宮素為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。給藥速度應(yīng)根據(jù)患者子宮收縮和出血情況調(diào)整。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短，故需持續(xù)靜脈滴注。如果催產(chǎn)素受體過(guò)飽和后不發(fā)揮作用，因此24小時(shí)內(nèi)總量應(yīng)控制在60U。②卡前列素氨丁三醇為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用。常見(jiàn)副反應(yīng)為惡心、嘔吐，腹瀉等。③米索前列醇系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宮有力收縮，但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。

（4）宮腔填塞 以上治療無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?。注意自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。

（5）B-Lynch縫合 適用于宮縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。

（6）結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈 妊娠時(shí)90%的子宮血流經(jīng)過(guò)子宮動(dòng)脈，結(jié)扎雙側(cè)上、下行支及髂內(nèi)動(dòng)脈，出血多被控制。以上措施均可保留子宮，保留生育機(jī)能。

（7）壓迫腹主動(dòng)脈 出血不止時(shí)，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動(dòng)脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動(dòng)脈。當(dāng)子宮肌肉缺氧時(shí)，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時(shí)效果，為采取其他措施爭(zhēng)得時(shí)間。

（8）經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE） 局麻下經(jīng)皮從股動(dòng)脈插管造影，顯示髂內(nèi)動(dòng)脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞從而達(dá)到止血目的。操作所耗時(shí)間與操作者熟練程度有關(guān)。

（9）子宮切除 是控制產(chǎn)科出血最有效的手段。各種止血措施無(wú)明顯效果，出血未能控制，為挽救生命在輸血、抗休克的同時(shí)，即行子宮次全或全子宮切除術(shù)。

在充分暴露軟產(chǎn)道的情況下，查明裂傷部位，注意有無(wú)多處裂傷?？p合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)撕裂頂端0.5cm縫合。裂傷超過(guò)1cm，即使無(wú)活動(dòng)出血，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行縫合。血腫應(yīng)切開(kāi)，清除積血，縫扎止血或碘紡紗條填塞血腫壓迫止血，24～48小時(shí)后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。

如子宮內(nèi)翻及時(shí)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時(shí)可麻醉后還納），還納后靜脈點(diǎn)滴縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。由于產(chǎn)婦疼痛劇烈并多有休克表現(xiàn)，臨床中常需在麻醉及生命體征監(jiān)測(cè)下進(jìn)行復(fù)位。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹部子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。

對(duì)完全性子宮破裂或不全性子宮破裂立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)術(shù)或行子宮切除術(shù)。

（1）胎盤(pán)滯留或胎盤(pán)胎膜殘留所致的出血 胎兒娩出后超過(guò)30分鐘，雖經(jīng)一般處理胎盤(pán)仍未剝離，或伴大出血者，應(yīng)盡快徒手剝離胎盤(pán)。胎盤(pán)自然娩出或人工剝離后，檢查胎盤(pán)胎膜有殘留者，可用大刮匙輕輕搔刮清除。若胎盤(pán)已經(jīng)完全剝離但嵌頓于宮腔內(nèi)，宮頸口緊、攣縮，可以在麻醉狀態(tài)下徒手取出。

（2）胎盤(pán)植入或胎盤(pán)穿透 已明確胎盤(pán)植入者，不要強(qiáng)行鉗夾或刮宮以免引起致命行產(chǎn)后大出血。可以根據(jù)胎盤(pán)植入面積大小及所在醫(yī)院條件選擇宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?、水囊壓迫止血、子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或栓塞止血，如果出血過(guò)多且經(jīng)上述方法止血無(wú)效，為挽救產(chǎn)婦生命應(yīng)及時(shí)選擇子宮次全或全子宮切除術(shù)。

應(yīng)在積極救治原發(fā)病基礎(chǔ)上確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時(shí)使用；新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6～8小時(shí)內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原；冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150mg/dL不必輸注冷沉淀。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L；凝血酶原復(fù)合物。

（1）發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)在止血的同時(shí)，酌情輸液、輸血，注意保溫，給予適量鎮(zhèn)靜劑等，以防休克發(fā)生。出現(xiàn)休克后就按失血性休克搶救。失血所致低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征（MODS）。因此救治關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。

（2）低血容量休克的早期診斷對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降（40mmHg）或脈壓差減少（100/min、中心靜脈壓（CVP）<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）<8mmHg等指標(biāo)。有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中具有重要意義。

（3）有效的監(jiān)測(cè)可以對(duì)低血容量休克患者的病情和治療反應(yīng)做出正確、及時(shí)的評(píng)估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計(jì)劃，改善休克患者的預(yù)后。一般臨床監(jiān)測(cè)包括皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測(cè)指標(biāo)。心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一。血壓至少維持平均動(dòng)脈壓（MAP）在60～80mmHg比較恰當(dāng)。尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)，可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當(dāng)尿量<0.5mL/（kg·h）時(shí)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇。體溫監(jiān)測(cè)亦十分重要，當(dāng)中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后出血1000mL左右時(shí)，由于機(jī)體代償機(jī)制可能產(chǎn)婦的生命體征仍在正常范圍內(nèi)，不容忽視觀察產(chǎn)婦早期休克表現(xiàn)并及時(shí)救治，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。

（4）在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液和膠體溶液。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。

在一般情況下，輸注晶體液后會(huì)進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留在血管內(nèi)；而其余75%則分布于血管外間隙以補(bǔ)充組織間隙液體丟失量，同時(shí)維持組織間隙酸堿平衡，但過(guò)量也可以引起組織水腫。臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對(duì)腎功能的影響、對(duì)凝血的影響以及可能的過(guò)敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)臨床應(yīng)用較少。

輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。產(chǎn)后出血、失血性休克時(shí)，機(jī)體發(fā)生自身輸血（即血液重新分布以保證重要臟器心及腦的供應(yīng)）和自身輸液的病理生理改變以達(dá)到機(jī)體代償作用。尤其是當(dāng)機(jī)體處于失代償階段時(shí)原則上應(yīng)快速輸入晶體以保證組織間隙液體的丟失量和組織間隙微環(huán)境的酸堿平衡，然后最重要的是提高血紅蛋白濃度以保證組織細(xì)胞能夠進(jìn)行正常的氧合代謝。因?yàn)樵谧訉m肌纖維處于嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)下對(duì)宮縮劑及各種止血方法均不敏感。在上述基礎(chǔ)上凝血因子的補(bǔ)充以糾正凝血功能異常也很重要。強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血液體復(fù)蘇一定是依據(jù)產(chǎn)后出血發(fā)生后機(jī)體發(fā)生的病理生理改變，根據(jù)產(chǎn)后出血量及生命體征監(jiān)測(cè)情況，在規(guī)范化液體復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)上選擇個(gè)體化的液體復(fù)蘇治療方案。同時(shí)應(yīng)注意及時(shí)糾正酸中毒、保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，維持體溫也是復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此應(yīng)采取加溫輸血以提高復(fù)蘇成功率。

由于失血多，機(jī)體抵抗力下降，加之多有經(jīng)陰道宮腔操作等，產(chǎn)婦易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)積極防治。