婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第28期：

二、【問題】請簡述盆腔器官脫垂如何診斷？

根據(jù)病史及檢查所見容易確診。

婦科檢查前，應囑咐患者向下屏氣判斷脫垂的最重程度，并予以分度。同時注意有無潰瘍存在，及其部位、大小、深淺、有無感染等。囑患者在膀胱充盈時咳嗽，觀察有無溢尿情況，即壓力性尿失禁情況。注意子宮頸的長短，行宮頸細胞學檢查。若為重癥子宮脫垂，可觸摸子宮大小，將脫出的子宮還納，行雙合診檢查子宮兩側(cè)有無包塊。應用單葉窺器可輔助陰道全面檢查，壓住陰道前壁時囑患者向下用力，可顯示腸疝和直腸膨出。婦科檢查還應注意盆底肌肉組織的檢查，主要了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度。若有大便失禁還應肛門指診時注意肛門括約肌功能。

三、【問題】請簡述盆腔器官脫垂如何治療？

1.非手術(shù)療法

為盆腔器官脫垂的一線治療方法。非手術(shù)治療對于所有POP患者都是應該首先推薦的一線治療方法。通常用于POP-QⅠ～Ⅱ度有癥狀的患者，也適用于希望保留生育功能、不能耐受手術(shù)治療或者不愿意手術(shù)治療的重度（POP-QⅢ～Ⅳ度，或傳統(tǒng)Ⅱ度輕及以下）脫垂患者。非手術(shù)治療的目標為緩解癥狀，增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力，預防脫垂加重，避免或延緩手術(shù)干 預。目前的非手術(shù)治療方法包括應用子宮托、盆底康復治療（pelvic floor rehabilitation）和行為指導。

（1）盆底肌肉鍛煉和物理療法

可增加盆底肌肉群的張力。盆底肌肉（肛提?。╁憻掃m用于國內(nèi)分期輕度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的盆腔器官脫垂者。也可作為重度手術(shù)前后的輔助治療方法。囑咐患者行收縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分鐘，每日2～3次。

（2）子宮托

是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內(nèi)而不脫出的工具。有支撐型和填充型。以下情況尤其適用子宮托治療：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后；膨出面潰瘍手術(shù)前促進潰瘍面的愈合。

子宮托也可能造成陰道刺激和潰瘍。子宮托應間斷性地取出、清洗并重新放置，否則會出現(xiàn)包括瘺的形成、嵌頓、出血和感染等嚴重后果。

（3）中藥和針灸

補中益氣湯（丸）等有促進盆底肌張力恢復、緩解局部癥狀的作用。

2.手術(shù)治療

對脫垂超出處女膜的有癥狀的患者可考慮手術(shù)治療。根據(jù)患者不同年齡、生育要求及全身健康狀況，治療應個體化。手術(shù)的主要目的是緩解癥狀，恢復正常的解剖位置和臟器功能，有滿意的性功能并能夠維持效果?？梢赃x擇以下常用的手術(shù)方法，合并壓力性尿失禁患者應同時行膀胱頸懸吊手術(shù)或陰道無張力尿道懸?guī)У跣g(shù)。手術(shù)分封閉手術(shù)和重建手術(shù)。

陰道封閉術(shù)分陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）和陰道全封閉術(shù)。該手術(shù)將陰道前后壁分別剝離長方形黏膜面，然后將陰道前后壁剝離創(chuàng)面相對縫合以部分或完全封閉陰道。術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者。

盆底重建手術(shù)主要針對中盆腔的建設(shè)，通過吊帶、網(wǎng)片和縫線把陰道穹隆組織或?qū)m骶韌帶懸吊固定于骶骨前、骶棘韌帶，也可行自身宮骶韌帶縮短縫合術(shù)，子宮可以切除或保留。手術(shù)可經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡或開腹完成，目前應用較多的是子宮/陰道骶前固定術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)、高位骶韌帶懸吊術(shù)和經(jīng)陰道植人網(wǎng)片盆底重建手術(shù)。

（1）自身組織修復重建手術(shù)：

①陰道前后壁修補術(shù)，主要針對筋膜修補，為Ⅱ水平重建；②骶棘韌帶縫合固定術(shù)，通過對頂端懸吊骶棘韌帶進行Ⅰ水平重建；③宮骶韌帶懸吊術(shù)，通過自身宮骶韌帶縮短縫合達到頂端懸吊，Ⅰ水平重建目的。

（2）經(jīng)腹或腹腔鏡陰道/子宮骶骨固定術(shù)：通過將頂端懸吊于骶骨前縱韌帶達到Ⅰ水平重建。

（3）經(jīng)陰道網(wǎng)片置入手術(shù)：頂端植人吊帶懸吊至骶棘韌帶水平達到Ⅰ水平重建，陰道前后壁植人 網(wǎng)片達Ⅱ水平筋膜重建。

（4）對于年輕宮頸延長子宮脫垂脫垂患者可行曼氏手術(shù)（Manchester手術(shù)）：包括陰道前后壁修補、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)。

3.術(shù)后處理及隨診

絕經(jīng)后陰道黏膜萎縮者建議術(shù)后開始局部使用雌激素制劑，每周2次，至少半年以上。術(shù)后3個月內(nèi)避免增加腹壓及負重。禁性生活3個月，或者確認陰道黏膜修復完好為止。術(shù)后建議規(guī)律隨訪終生，及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)、處理手術(shù)并發(fā)癥。

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