婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第26期：

二、【問題】請簡述生殖器結(jié)核如何診斷？

多數(shù)患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，故診斷時易被忽略。為提高確診率，應(yīng)詳細詢問病史，尤其當(dāng)患者有原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)時；未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎性疾病或腹腔積液時；既往有結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核、胸膜炎、腸結(jié)核時，均應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能。下列輔助檢查方法，可協(xié)助診斷。若能找到病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)即可確診。常用的輔助診斷方法如下：

1.子宮內(nèi)膜病理檢查

是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的依據(jù)。由于經(jīng)前子宮內(nèi)膜較厚，若有結(jié)核菌，此時陽性率高，故應(yīng)選擇在經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)行刮宮術(shù)。術(shù)前3日及術(shù)后4日應(yīng)每日肌內(nèi)注射鏈霉素0.75g及口服異煙肼0.3g，以預(yù)防刮宮引起結(jié)核病灶擴散。由于子宮內(nèi)膜結(jié)核多由輸卵管蔓延而來，故刮宮時應(yīng)注意刮取子宮角部內(nèi)膜，并將刮出物送病理檢查，在病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)，診斷即可成立，但陰性結(jié)果并不能排除結(jié)核的可能。若有條件應(yīng)將部分刮出物或分泌物作結(jié)核菌培養(yǎng)。遇有宮腔小而堅硬，無組織物刮出，結(jié)合臨床病史及癥狀，也應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜結(jié)核，并作進一步檢查。若子宮頸可疑結(jié)核，應(yīng)做活組織檢查確診。

2.X線檢查

（1）胸部X線攝片：必要時行消化道或泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

（2）盆腔X線攝片：發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核病灶。

（3）子宮輸卵管碘油造影：

可能見到下列征象：①宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀；②輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直；③在相當(dāng)于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶；④若碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，應(yīng)考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核的可能。子宮輸卵管造影對生殖器結(jié)核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質(zhì)及結(jié)核菌帶到腹腔，故造影前后應(yīng)肌內(nèi)注射鏈霉素及口服異煙肼等抗結(jié)核藥物。

3.腹腔鏡檢查

能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結(jié)節(jié)，并可取腹腔液行結(jié)核菌培養(yǎng)，或在病變處做活組織檢查。做此項檢查時應(yīng)注意避免腸道損傷。

4.結(jié)核菌檢查

取月經(jīng)血或?qū)m腔刮出物或腹腔液作結(jié)核菌檢查，常用方法：①涂片抗酸染色查找結(jié)核菌；②結(jié)核菌培養(yǎng)，此法準確，但結(jié)核菌生長緩慢，通常1～2個月才能得到結(jié)果；③分子生物學(xué)方法，如PCR技術(shù)，方法快速、簡便，但可能出現(xiàn)假陽性；④動物接種，方法復(fù)雜，需時較長，難以推廣。

5.結(jié)核菌素試驗

結(jié)核菌素試驗陽性說明體內(nèi)曾有結(jié)核分枝桿菌感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶，但不能說明病灶部位，若為陰性一般情況下表示未有過結(jié)核分枝桿菌感染。

6.γ-干擾素釋放實驗

是診斷結(jié)核病的新方法，其原理是當(dāng)體內(nèi)曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細胞再次遇到同類抗原時能產(chǎn)生T干擾素，可通過檢測T干擾素濃度或從單細胞水平檢測分泌γ-干擾素細胞數(shù)目來診斷肺結(jié)核及肺外結(jié)核，具有很高的敏感性和特異性。

7.其他

白細胞計數(shù)不高，分類中淋巴細胞增多，不同于化膿性盆腔炎性疾??；活動期紅細胞沉降率增快，但正常不能除外結(jié)核病變，這些化驗檢查均為非特異性，只能作為診斷參考。

三、【問題】請簡述生殖器結(jié)核如何治療？

采用抗結(jié)核藥物治療為主，休息營養(yǎng)為輔的治療原則。

1.抗結(jié)核藥物治療

抗結(jié)核藥物治療對90%女性生殖器結(jié)核有效。藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療6～9個月，可取得良好療效。推薦兩階段短療程藥物治療方案，前2～3個月為強化期，后4～6個月為鞏固期。2010年WHO結(jié)核病診療指南指出生殖器結(jié)核的抗結(jié)核藥物的選擇、用法、療程參考肺結(jié)核病。常用的治療方案：①強化期2個月，每日異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，后4個月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平（簡稱2HRZE/4HR）；或鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平（2HRZE/4H3R3）。②強化期每日異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種藥聯(lián)合應(yīng)用2個月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)4個月（2HRZE/4HRE）；或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)4個月（2HRZE/4H3R3E3）。第一個方案可用于初次治療的患者，第二個方案多用于治療失敗或復(fù)發(fā)的患者。

2.支持療法

急性患者至少應(yīng)休息3個月，慢性患者可以從事部分工作和學(xué)習(xí)，但要注意勞逸結(jié)合，加強營養(yǎng)，適當(dāng)參加體育鍛煉，增強體質(zhì)。

3.手術(shù)治療

出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：

①盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退；

②治療無效或治療后又反復(fù)發(fā)作者，或難以與盆腹腔惡性腫瘤鑒別者；

③盆腔結(jié)核形成較大的包塊或較大的包裹性積液者；

④子宮內(nèi)膜結(jié)核嚴重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效者。

為避免手術(shù)時感染擴散，提高手術(shù)后治療效果，手術(shù)前后需應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療。手術(shù)范圍根據(jù)患者年齡、病變部位而定，年齡大患者手術(shù)以全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)為宜；對年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能；對病變局限于輸卵管，而又迫切希望生育者，可行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，保留卵巢及子宮。由于生殖器結(jié)核所致的粘連常較廣泛而緊密，術(shù)前應(yīng)做好腸道清潔準備，術(shù)時應(yīng)注意解剖關(guān)系，避免損傷。

雖然生殖器結(jié)核經(jīng)藥物治療取得良好療效，但治療后的妊娠成功率極低，對部分希望妊娠者，可行輔助生殖技術(shù)助孕。

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