問題索引：

一、【問題】請講述針對自然流產(chǎn)的不同類型如何進行相應(yīng)處理。

二、【問題】輸卵管異位妊娠的病因有哪些。

具體解答：

一、【問題】請講述針對自然流產(chǎn)的不同類型如何進行相應(yīng)處理。

1.先兆流產(chǎn)

臥床休息，禁性生活，必要時給予對胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑。黃體功能不全者可肌內(nèi)注射黃體酮注射液10～20mg，每日或隔日1次，口服維生素E保胎治療；甲狀腺功能減退者可口服小劑量甲狀腺片。經(jīng)治療2周，若陰道流血停止，B型超聲檢查提示胚胎存活，可繼續(xù)妊娠。若臨床癥狀加重，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育不良，hCG持續(xù)不升或下降，表明流產(chǎn)不可避免，應(yīng)終止妊娠。此外，應(yīng)重視心理治療，使其情緒安定，增強信心。

2.難免流產(chǎn)

一旦確診，應(yīng)盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產(chǎn)應(yīng)及時行清宮術(shù)，對妊娠物應(yīng)仔細(xì)檢查，并送病理檢查；如有可能爭取做絨毛染色體核型分析，對明確流產(chǎn)原因有幫助。晚期流產(chǎn)時，子宮較大，出血較多，可用縮宮素10～20U加于5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進子宮收縮。當(dāng)胎兒及胎盤排出后檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內(nèi)殘留的妊娠物。應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。

3.不全流產(chǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，清除宮腔內(nèi)殘留組織。陰道大量出血伴休克者，應(yīng)同時輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。

4.完全流產(chǎn)

流產(chǎn)癥狀消失，B型超聲檢查證實宮腔內(nèi)無殘留物，若無感染征象，不需特殊處理。

5.稽留流產(chǎn)

處理較困難。胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，致使刮宮困難。晚期流產(chǎn)稽留時間過長可能發(fā)生凝血功能障礙，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），造成嚴(yán)重出血。處理前應(yīng)查血常規(guī)、血小板計數(shù)及凝血功能，并做好輸血準(zhǔn)備。若凝血功能正常，先口服炔雌醇1mg，每日2次，連用5日，或苯甲酸雌二醇2mg肌內(nèi)注射，每日2次，連用3日，可提高子宮肌對縮宮素的敏感性。子宮＜12孕周者，可行刮宮術(shù)，術(shù)中肌內(nèi)注射縮宮素，手術(shù)應(yīng)特別小心，避免子宮穿孔，-次不能刮凈，于5～7日后再次刮宮，子宮＞12孕周者，可使用米非司酮加米索前列醇，或靜脈滴注縮宮素，促使胎兒、胎盤排出。若出現(xiàn)凝血功能障礙，應(yīng)盡早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血、新鮮冰凍血漿等，待凝血功能好轉(zhuǎn)后，再行刮宮。

6.復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

染色體異常夫婦，應(yīng)于孕前急性遺傳咨詢，確定是否可以妊娠。夫婦一方或雙方有染色體結(jié)構(gòu)異常，仍有可能分娩健康嬰兒，但其胎兒有可能遺傳異常的染色體，必須在孕中期行產(chǎn)前診斷。黏膜下肌瘤應(yīng)在宮腔鏡下行摘除術(shù)，影響妊娠的肌壁間肌瘤可考慮行剔除術(shù)。子宮中隔、宮腔粘連應(yīng)在宮腔鏡下行中隔切除、粘連松解術(shù)。宮頸功能不全應(yīng)在孕14～18周行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后定期隨診，提前住院，待分娩發(fā)動前拆除縫線。若環(huán)扎術(shù)后有流產(chǎn)征象，治療失敗，應(yīng)及時拆除縫線，以免造成宮頸撕裂。抗磷脂抗體陽性患者可在確定妊娠以后使用小劑量阿司匹林50～75mg/d，和（或）低分子肝素（5000IU，1～2次/天，皮下注射）。黃體功能不全者，應(yīng)肌內(nèi)注射黃體酮20～40mg/d，也可考慮口服黃體酮，或使用黃體酮陰道制劑，用藥至孕12周時即可停藥。甲狀腺功能低下者應(yīng)在孕前及整個孕期補充甲狀腺素。原因不明的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女，尤其是懷疑同種免疫性流產(chǎn)者，可行淋巴細(xì)胞主動免疫或靜脈免疫球蛋白治療，取得一定成效，但仍有爭議。

7.流產(chǎn)合并感染

治療原則為控制感染的同時盡快清除宮內(nèi)殘留物。若陰道流血不多，先選用廣譜抗生素2～3日，待感染控制后再行刮宮。若陰道流血量多，靜脈滴注抗生素及輸血的同時，先用卵圓鉗將宮腔內(nèi)殘留大塊組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴散。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用廣譜抗生素，待感染控制后再行徹底刮宮。若已合并感染性休克者，應(yīng)積極進行抗休克治療，病情穩(wěn)定后再行徹底刮宮。若感染嚴(yán)重或盆腔膿腫形成，應(yīng)行手術(shù)引流，必要時切除子宮。

二、【問題】輸卵管異位妊娠的病因有哪些。

1.輸卵管炎癥 是輸卵管妊娠的主要病因?？煞譃檩斅压莛つぱ缀洼斅压苤車?。輸卵管黏膜炎輕者可使黏膜皺褶粘連，管腔變窄，或使纖毛功能受損，從而導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)運行受阻而于該處著床；輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，蠕動減弱，影響受精卵運行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產(chǎn)和分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。

結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎，多由結(jié)核桿菌感染生殖道引起，該病變的輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導(dǎo)致受精卵運行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。

2.輸卵管妊娠史或手術(shù)史 曾有輸卵管妊娠史，不管是經(jīng)過保守治療后自然吸收，還是接受輸卵管保守性手術(shù)，再次妊娠復(fù)發(fā)的幾率達10%.輸卵管絕育史及手術(shù)史者，輸卵管妊娠的發(fā)生率為10%～20%.尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管及硅膠環(huán)套術(shù)絕育，可因輸卵管瘺或再通而導(dǎo)致輸卵管妊娠。曾因不孕接受輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管成形術(shù)（輸卵管吻合術(shù)或輸卵管造口術(shù)）者，再妊娠時輸卵管妊娠的可能性亦增加。

3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管過長、肌層發(fā)育差、黏膜纖毛缺乏、雙輸卵管、輸卵管憩室或有輸卵管副傘等，均可造成輸卵管妊娠。輸卵管功能（包括蠕動、纖毛活動以及上皮細(xì)胞分泌）受雌、孕激素調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，可影響受精卵正常運行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵運送。

4.輔助生殖技術(shù) 近年由于輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，使輸卵管妊娠發(fā)生率增加，既往少見的異位妊娠，如卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠的發(fā)生率增加。美國因助孕技術(shù)應(yīng)用所致輸卵管妊娠的發(fā)生率為2.8%.

5.避孕失敗 包括宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、口服緊急避孕藥失敗，發(fā)生異位妊娠的機會較大。

6.其他 子宮肌瘤或卵巢腫瘤壓迫輸卵管，影響輸卵管管腔通暢，使受精卵運行受阻。輸卵管子宮內(nèi)膜異位可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。

婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第9期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗