兒科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2016年第16期
問題索引:
一、【問題】胸痛的病因有哪些?
二、【問題】胸痛診斷與鑒別診斷及治療包括哪些?
具體解答:
一、胸痛的病因
胸痛是兒科臨床常見癥狀之一,病因很多,特別對于年長兒童,應仔細詢問病史并認真體檢,如有指征,進行必要的輔助檢查,對查找引起胸痛的原發(fā)病有幫助。
胸壁組織如皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼病變,漿膜壁層受激惹都可以引起胸痛。心肌缺血或內(nèi)臟器官的牽涉也可引起“胸痛”。精神因素也能引起胸痛,但診斷精神性胸痛首先需排除器質(zhì)性病變。胸壁病變、胸腔內(nèi)病變、腹部臟器疾病等均可引起胸痛。常見胸痛病因如下:
(一)炎性病變
1.胸部局部炎性病變 胸壁皮膚或軟組織感染、肋軟骨炎、骨髓炎、帶狀皰瘆、流行性胸痛、肋間神經(jīng)炎等。
2.胸部內(nèi)臟器官感染 肺炎、胸膜炎、心包炎、食管炎、胃炎;膈下膿腫、縱隔炎。
(二)機械損傷或壓迫 胸部外傷或扭傷,胸腔內(nèi)腫瘤的膨脹或壓迫,如肺腫瘤、食管癌、縱隔腫瘤。食管內(nèi)異物的刺激也可引起胸痛。
(三)化學刺激 誤服強酸、強堿等腐蝕劑引起的食管炎;胃酸反流性食管炎等。
(四)胸部器官缺血 如肺梗死、心絞痛、心肌梗死等,兒童較少見。
(五)其他器官病變的反射或牽拉 如肩關(guān)節(jié)病變、肝炎、膽道疾患等引起的胸痛。
(六)自主神經(jīng)功能失調(diào) 自主神經(jīng)紊亂、過度換氣綜合征等。
二、診斷和鑒別診斷
源于淺表或局部的輕微損害,易于診斷;但由內(nèi)臟或全身病變所致者,病因往往隱匿而復雜,診斷較為困難。由于疼痛是一種復雜的感覺,嬰幼兒主訴困難,胸痛不易被發(fā)現(xiàn)。對年長兒的胸痛,除詳詢胸痛的部位和疼痛的性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間、誘發(fā)及影響因素和伴隨癥狀外,認真體檢并結(jié)合實驗室和輔助檢查分析,多可明確診斷。
(一)診斷
1.病史
(1)疼痛的部位和放射:有些疾病引起的胸痛常有固定的部位或放射區(qū),如胸壁疾病的疼痛常固定于病變局部且常有壓痛;胸膜炎的疼痛常在胸廓的下部或前部,在胸廓活動明顯時(如呼吸時)加重;膈肌病變引起的疼痛常在肋緣或斜方肌處有放射痛。心臟疾患引起的胸痛常在心前區(qū)或胸骨后方,可放射到左肩或腹部。腹部疾病引起的胸痛多位于下胸部(相當于橫膈水平)。
(2)胸痛的時間和誘因:胸膜炎疼痛通常在深吸氣及咳嗽時,因臟層與壁層胸膜摩擦而加重,屏氣停止呼吸運動則減輕。食管病變的胸痛常在吞咽食物時出現(xiàn)或加重。心絞痛常在用力或精神興奮時誘發(fā)、胸壁疾病引起的疼痛局部常有壓痛。
(3)疼痛的性質(zhì):因病而異,如肌痛呈酸痛,骨痛為錐痛或酸痛,心絞痛常有窒息感,肋間神經(jīng)痛常呈陣發(fā)性刺痛或刀割樣、燒灼樣痛。白血病引起的“胸痛”一般為胸骨壓痛。
(4)伴隨癥狀:胸痛伴發(fā)熱,并有相應的胸部體征,多見于胸膜或內(nèi)部器官感染,如大葉性肺炎、膿胸,也可見于結(jié)核性胸膜炎。胸痛伴咳嗽咳痰,見于支氣管和肺部病變,如支氣管炎或肺炎;如有咯血,見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺梗死。胸痛伴胸悶、呼吸困難,見于氣胸、支氣管哮喘,也可見于心血管病變。胸痛主要為心前區(qū)悶痛,向左肩、左臂及手指放射,見于心絞痛、心肌梗死等心臟病變。
(5)其他有關(guān)病史:急性食管炎常有吞咽異物或誤服腐蝕劑病史,肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史,急性骨髓炎常有外傷或癤腫感染病史。
2.體征 營養(yǎng)不良提示慢性病。胸壁感染,炎癥局部皮膚紅腫熱痛。外傷引起者,則局部皮膚可有傷口、青紫瘀斑;早期觸痛點明確,可能伴骨折。肺和(或)胸膜病變應有相應的肺部體征。心臟病引起的胸痛,體檢時也應有相應的體征。
3.輔助檢查 懷疑胸壁感染應查白細胞總數(shù)及分類;有外傷史,早期觸痛點明確,應進行X線胸片或其他影像學檢查。疑診心臟病引起者,應做心電圖、超聲心動圖等檢查協(xié)助診斷。懷疑結(jié)核感染者,應做PPD或OT試驗。
(二)鑒別診斷
1.胸壁病變所致的疼痛
(1)外傷及感染:局部皮膚發(fā)紅、腫脹,皮溫發(fā)熱,有觸痛,外傷引起則局部皮膚可有劃傷,觸痛點明確,應進行胸部X線檢查除外骨折。
(2)帶狀皰疹:本病多見于年長兒。常有發(fā)熱,乏力,皮膚感覺過敏,或胸部神經(jīng)痛,3~4天后局部出現(xiàn)成群的粟粒至綠豆大小丘疹,繼之變成水皰,皰壁周圍繞以紅暈,伴有劇烈刺痛和灼熱感。常發(fā)于身體一側(cè),沿肋間神經(jīng)分布,局限于一側(cè)而不超過身體的中線,是本病的特點之一,較易辨認。一般病程2~4周。
(3)疼痛性非化膿性肋骨軟骨炎:發(fā)生部位在肋骨和肋軟骨交界處,局部有隆起、腫脹、疼痛和壓痛,表皮無紅腫。同側(cè)上肢活動、側(cè)身或咳嗽均可使疼痛加劇。癥狀在3~4周內(nèi)消退。X線檢查無異常。
(4)乳腺痛綜合征:兒童多見于女孩月經(jīng)初潮前,男性偶可發(fā)生。主要癥狀是一側(cè)或兩側(cè)乳腺彌漫性疼痛,無放射,可能與外傷或肋間神經(jīng)痛有關(guān)。乳腺檢查無異常。在除外乳腺增生、乳腺炎及腫瘤后可確診。
(5)流行性胸痛:是由于柯薩奇B組病毒感染所致。多見于夏秋季,通過飛沫或腸道排泄物傳染,呈散發(fā)或小流行,兒童及青少年多見。潛伏期2~5天,常突然發(fā)熱并伴陣發(fā)性肌痛,以胸部、腹壁及膈肌附著點最明顯。胸痛呈燒灼樣、刀割樣、痙攣樣或尖銳刺痛等,隨呼吸活動加重,疼痛多位于淺表肌肉層。膈胸膜受侵犯時有同側(cè)肩痛。易合并干性胸膜炎,偶有少量胸腔積液。體格檢查可見患側(cè)膈肌有觸壓痛,呼吸運動受限。X線檢查正?;蚶唠踅亲冣g,血沉、血象正常。肌痛多在3~4天消失,體溫隨之下降。急性期病程1周。明確診斷依賴于咽拭子或大便中病毒分離和病毒特異抗體IgM測定。
2.胸腔臟器所致胸痛
(1)心血管系統(tǒng)疾?。涸S多心臟病變可引起胸痛,各病表現(xiàn)不一,可有胸前區(qū)脹痛,悶壓感,呼吸困難,但一般都有心血管病的體征。如急性心包炎:表現(xiàn)為胸部銳痛、悶痛或壓迫感,呈持久性或間歇性,多位于心前區(qū)、背部及劍突下,放射到左肩、左頸、左前臂。心律不齊:是小兒常見的心律失常,可分為房性、室性、交界性,以室性最多。心律不齊常見于健康兒童或無器質(zhì)性心臟病者,為過度勞累、精神緊張、胃腸道疾病或自主神經(jīng)紊亂引起。部分原因是心臟疾病,如風濕性心臟病、心肌炎、心功能不全、先天性心臟病。也可見于藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,患兒自訴心前區(qū)不適、心悸、胸痛或胸悶,有時呈間歇式疼痛。心臟自主神經(jīng)紊亂:年長兒和青少年由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不良,加上過度緊張、勞累,可出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短感覺,但體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),心電圖、心臟超聲和X線檢查心臟正常。應在除外器質(zhì)性疾病引起的胸痛基礎(chǔ)上考慮。川崎?。捍ㄆ椴』純嚎砂l(fā)生嚴重的冠脈損害,如冠脈擴張或冠脈瘤。部分患兒還可出現(xiàn)間質(zhì)性心肌炎、心包炎及心內(nèi)膜炎?;純嚎捎行貝?、胸痛,以心前區(qū)明顯。患兒除以上癥狀外,多有川崎病的其他癥狀體征,如發(fā)熱、雙側(cè)結(jié)膜充血,口唇潮紅,有皸裂或出血。手足硬性水腫,后期有大片脫皮。還伴有皮疹和頸部淋巴結(jié)腫大。
(2)呼吸系統(tǒng)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病可有胸痛,常伴咳嗽,咳痰,并有相應體征。胸膜病變多為一側(cè)胸痛伴脹悶、呼吸困難,有相應體征。如:急性氣管支氣管炎、肺部炎癥、胸膜炎、氣胸、肺栓塞和肺梗死。
(3)消化系統(tǒng)疾病:消化系統(tǒng)疾病可直接或間接引起胸痛。食管病變的疼痛常局限于胸骨后,且吞咽時加重;胃、十二指腸疾病時,可有胸骨下端痛;膽石癥或膽囊炎發(fā)作時疼痛可在右胸或右肩部;肝膿腫常有右下胸部痛。
(4)膈肌疾患:可見于膈胸膜炎:多見于肺下葉肺炎,特別是下葉的大葉肺炎,也可見于肺結(jié)核、心包炎。膈肌中央受到刺激時,疼痛向斜方肌、頸部、肩部放射;膈肌邊緣受到刺激時,疼痛放射至胸肋緣及上腹部。X線檢查見膈活動減弱或有肺下積液。膈下膿腫:由于鄰近臟器感染波及或淋巴道遷移而引起。多見于右側(cè),除全身感染癥狀外,有下胸前部、背部、側(cè)胸部疼痛,并放射至肩部或胸肋部。體格檢查局部有壓痛,呼吸運動減弱。X線檢查患側(cè)膈肌升高而固定,膈下有空氣及液體平面。穿刺可抽出膿液。
(5)神經(jīng)病變:如肋間神經(jīng)痛:鄰近器官的感染、毒素或機械損傷、壓迫等均可引起肋間神經(jīng)炎導致胸痛。疼痛常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)分布,呈刺痛或灼痛,轉(zhuǎn)動身體、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加劇。查體沿肋間神經(jīng)分布區(qū)有壓痛,以脊柱旁、腋中線、胸骨旁顯著。脊髓或神經(jīng)根受壓:脊髓或神經(jīng)根因感染、中毒、腫物壓迫(如硬膜外膿腫、髓內(nèi)腫瘤)或受牽拉(如脊柱后凸等)而引起胸段神經(jīng)根痛,常呈刺痛或銳痛,且放射至肩部、側(cè)胸與前胸,彎腰舉臂及身體扭轉(zhuǎn)可使疼痛加重。仔細進行神經(jīng)系統(tǒng)查體,必要時進行脊柱X線檢查,CT或MRI檢查有助于診斷。
(三)治療
抗感染治療 對炎癥感染引起者,應給予有效抗生素治療;對結(jié)核感染引起者,應給予抗結(jié)核治療;對病毒感染引起者,應給予抗病毒治療。
針對原發(fā)病治療 心臟病變引起者,應治療心臟疾病。
對癥治療 對胸痛劇烈難忍者,應酌情給予止痛劑。
手術(shù)治療 對引起胸痛的原發(fā)病有手術(shù)指征者(如胸腔內(nèi)膿腫),需作手術(shù)治療解決病灶清除問題。
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