兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第13期

問題索引：

一、【問題】咳嗽定義、病因及發(fā)生機制有哪些？

二、【問題】咳嗽診斷與鑒別診斷及處理原則包括哪些？

具體解答：

一、咳嗽定義、病因及發(fā)生機制

定義

咳嗽（cough）是為了排除呼吸道分泌物或異物而發(fā)生的一種身體防御反射動作。一般咳嗽多先有短促的深吸氣；繼而聲門迅速關閉，同時呼氣，肋間肌、膈肌劇烈收縮，使胸內壓力升高；最后聲門突然開啟，肺內被壓空氣和分泌液隨之咳出。

病因

1.呼吸道感染 小兒呼吸道血管豐富，氣管、支氣管的內徑狹窄，黏膜柔嫩，容易發(fā)生感染，故為小兒咳嗽最多見的原因。如細菌性或（和）病毒性上呼吸道感染（包括急慢性咽炎、咽壁膿腫、喉炎）、支氣管炎、毛細支氣管炎、各種肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結核、肺寄生蟲病、麻疹、百日咳等。此外尚有真菌性感染包括白色念珠菌、新型隱球菌及其他真菌引起的肺部疾病。

2.變態(tài)反應性疾病 支氣管哮喘（包括咳嗽變異性哮喘）、呂佛勒綜合征、嗜酸粒細胞性肺部浸潤等。

3.異物及其他 刺激喉、氣管、支氣管異物引起激烈的咳嗽發(fā)作，如奶類、魚肝油、石蠟油等吸入肺內引起吸入性肺炎，以及吸入濃煙、塵埃、刺激性氣體，亦可引起咳嗽。

4.壓迫呼吸道疾病 如增殖體肥大、甲狀腺腫、胸腺肥大、肺門及其他淋巴結腫大、胸膜炎、縱隔炎、縱隔腫瘤和囊腫、全心擴大、心包積液等。

5.胸膜疾病 胸膜炎、膿胸、膿氣胸。

6.循環(huán)系統(tǒng)疾病 充血性心力衰竭、肺水腫、肺栓塞及二尖瓣狹窄引起心房肥大等。

7.神經(jīng)精神因素 習慣性咳嗽、神經(jīng)性咳嗽，如耳中異物、耳垢或炎癥等刺激，通過迷走神經(jīng)耳支反射可引起咳嗽。

8.先天性畸形 氣管軟化癥、支氣管狹窄、支氣管囊腫、先天性食管閉塞、先天性肺段隔離癥、膈疝。

9.其他 如肺含鐵血黃素沉著癥、肺泡微結石癥、肺泡蛋白質蓄積癥、胰腺囊性纖維變性、白血病或網(wǎng)狀內皮細胞的肺部浸潤以及自身免疫性疾病，包括出血性肺腎綜合征、紅斑狼瘡及類風濕性關節(jié)炎等。

發(fā)生機制

1.傳入呼吸道的刺激 有物理性（寒氣、水分等）、化學性（煙霧、刺激性氣體等）和機械性（各種粉塵）等。該刺激進入呼吸道咳嗽感受器，經(jīng)傳入神經(jīng)（主要為迷走神經(jīng)）傳至延腦第四腦室下部咳嗽中樞后，通過傳出神經(jīng)（喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)）將沖動傳到呼吸肌、肋間肌、膈肌、聲帶而產(chǎn)生咳嗽。

咳嗽感受器有數(shù)種，不僅存在部位不同，而且根據(jù)刺激的種類，興奮的感受器亦異。即機械刺激時機械感受器多分布于氣管分支部和上呼吸道；化學刺激時化學感受器多分布于氣管分支部至末梢支氣管和毛細支氣管；伸張感受器分布于末梢毛細支氣管和肺泡。如小兒易有異物吸入氣管內，在異物接近氣管分支處則有激烈的咳嗽發(fā)作，進人支氣管后咳嗽則可暫停。若異物為食物（如花生米、瓜子仁等），則腐壞后有脂肪酸溢出，從而產(chǎn)生化學性刺激，又發(fā)生激烈咳嗽。故最初的咳嗽發(fā)作是因異物本身機械性刺激，使機械性感受器被刺激而引起咳嗽，以后則由非機械性感受器而變?yōu)榛瘜W性感受器受到刺激引起第二次咳嗽發(fā)作，說明咳嗽感受器因部位不同其性質亦異。

2.支氣管攣縮學說 由于傳入呼吸道刺激，首先引起支氣管攣縮，興奮咳嗽感受器，然后傳到咳嗽中樞，產(chǎn)生咳嗽。

二、咳嗽診斷與鑒別診斷及處理原則包括哪些

診斷及鑒別診斷

首先詳細詢問咳嗽性質，最好能親自聽到患兒的咳嗽聲。然后再進行詳細的體格檢查，特別要注意檢查鼻、咽、喉部及胸部。若伴有呼吸困難，應辨明其為吸氣性抑或呼氣性。肺部聽診要注意呼吸音強弱及有無異常呼吸音。此外尚應作周圍血象檢查、痰液或胃液檢查、大便檢查、鼻咽拭子或分泌物培養(yǎng)或病毒分離、血清學檢查，過敏性疾病指標檢查、結核菌素試驗、X線胸部攝片、支氣管鏡檢查，以及胸部B型超聲檢查等。

1.咳嗽的性質 咳嗽無痰或痰量甚微，稱為“干性咳嗽”，常見于上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、肺結核初期、胸膜炎、膈下膿腫等；咳嗽伴有痰液時稱為“濕性咳嗽”，常見于支氣管哮喘、肺炎、支氣管擴張、肺膿腫、百日咳、慢性支氣管炎等。急性突然發(fā)生的咳嗽，多由于急性上呼吸道感染、氣管、支氣管異物、肺炎、肺水腫等；慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、肺結核等。發(fā)作性咳嗽時面紅耳赤，偶可伴有嘔吐，常見于百日咳、支氣管淋巴結結核、氣管異物或腫瘤壓迫氣管等；周期性咳嗽可見于慢性支氣管炎、支氣管擴張等疾病。有咳嗽動作而無聲音，偶見于癔癥或聲帶麻痹的患兒。

2.咳嗽的時間 晨起多咳，往往多見于支氣管擴張、咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎。夜間多咳，常見于百日咳、急性.攣性喉炎、咳嗽變異性哮喘等。

3.咳嗽的聲音 咳嗽聲音嘶啞者可見于急性喉炎、喉白喉等；咳嗽伴有喘鳴聲者，常見于支氣管哮喘；咳嗽聲音微弱或無聲者，可見于聲帶麻痹或極度衰弱的患兒；二重性咳嗽可見于支氣管淋巴結結核、氣管異物；咳嗽伴有金屬聲調可見于縱隔腫瘤或氣管受壓疾病。

處理原則

1.病因治療 咳嗽為多種疾病的常見癥狀，首先應治療原發(fā)疾病，如各種感染性疾病應針對病原給予有效抗生素、抗病毒、抗真菌、驅蟲治療。變異性咳嗽應給予抗哮喘治療、腫瘤性疾病患者應給予化學治療或放射治療。

2.對癥治療

（1）鎮(zhèn)咳、怯痰劑：輕微咳嗽不需要鎮(zhèn)咳治療，特別在有痰時單獨使用鎮(zhèn)咳劑不利于呼吸道分泌物的排出，有害而無益。持續(xù)性干咳影響患兒睡眠，必要時可給予鎮(zhèn)咳劑，但次數(shù)不宜多。有痰時可使用祛痰劑如復方甘草合劑、必嗽平、沐舒坦等。

（2）濕化霧化療法：吸入氣體應充分濕化，對維持呼吸系統(tǒng)正常生理功能很重要。

（3）心包、胸腔穿刺：心包積液和胸腔積液時穿刺引流可改善壓迫癥狀。

3.外科手術療法

（1）支氣管鏡異物取出。

（2）先天性畸形手術矯正畸形。

（3）腫瘤、囊腫摘除。

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