兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第17期

2021-03-25 15:07 醫(yī)學教育網

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問題索引：

一、【問題】小兒結核病發(fā)病機制是什么？

二、【問題】小兒結核病常用的輔助檢查是什么？

三、【問題】小兒原發(fā)性結核病臨床特點是什么？

具體解答：

一、【問題】小兒結核病發(fā)病機制是什么？

【解答】小兒結核病發(fā)病機制

1.發(fā)病特征結核病分為原發(fā)結核和繼發(fā)結核。原發(fā)結核是指結核菌首次侵入機體引起的結核。繼發(fā)結核則是在原發(fā)病灶靜止或臨床痊愈后再發(fā)生的結核，可以是原發(fā)病灶的再活動，也可能是外原結核菌的再感染。兒童以前者多見，且90%以上發(fā)生在肺部。

結核患者產生的帶有結核菌的微滴核被吸入肺部形成原發(fā)病灶。在肺部的病灶可以自愈，也可以通過血管、淋巴管及支氣管播散。是否發(fā)生結核病取決于細菌的毒力、數量及機體的免疫狀態(tài)。當細菌毒力強、數量多、機體抵抗力弱時，可以發(fā)病并通過血行播散波及全身；當細菌毒力較弱、數量少、機體抵抗力強時，病變可自愈或停留在肺部。

2.結核病的免疫特點結核桿菌可刺激機體產生獲得性免疫（即細胞介導免疫，CMI），它是機體抵抗結核桿菌感染的主要防御機制。因菌量、毒力和巨噬細胞非特異性殺菌能力不同，被吞噬的結核菌命運各異。菌量少、毒力低的結核桿菌被巨噬細胞的非特異性殺菌活力所殺滅，不留任何痕跡或感染證據。然而，如果細菌在巨噬細胞內存活和復制，則使之擴散至鄰近非激活的肺泡巨噬細胞并形成早期感染灶，其中結核桿菌和巨噬細胞處于共生狀態(tài)。經過 2～4周，產生細胞介導的免疫反應即遲發(fā)性變態(tài)反應。

結核病的免疫過程只有當T淋巴細胞和巨噬細胞功能都正常時，感染的結核菌才能被清除，二者功能的任何異常都能減低機體抵抗力，而有利于結核感染的擴散。

3.結核病的變態(tài)反應與免疫的關系機體初次感染結核菌后，即被致敏，當再次受到相同抗原刺激時，即可產生遲發(fā)型變態(tài)反應（DTH）。DTH是宿主對細菌及其產物的超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞為反應細胞。在一定條件下，如局部聚集的抗原量較低時，DTH有利于防止外源性再感染和在局部消滅血源播散的結核菌。但在多數情況， DTH下由于其直接作用﹙如淋巴因子和蛋白水解酶等產物）和間接作用﹙局部血管栓塞和缺血），引起細胞壞死和干酪化，造成組織破壞，使病灶擴散。因此有人稱之為免疫損傷。多年來，保護性的細胞免疫反應和遲發(fā)型變態(tài)反應的關系一直存在爭論。目前認為，它們是由不同T細胞亞型介的兩種不同細胞免疫反應，既有區(qū)別又密切聯系，其確切的機制尚待進一步研究。

二、【問題】小兒結核病常用的輔助檢查是什么？

【解答】小兒結核病常用的輔助檢查

1.血液學方面檢查

﹙1）血常規(guī)檢查:末梢白細胞數可以升高或正常，特別是在急性粟粒型肺結核時，末梢白細胞升高。有些患者血紅蛋白或血小板減低，甚至有全血細胞減少。

（2）血沉:在結核病時，血沉可以升高。但大概有1/3的兒童，在診斷結核病時，血沉正常。因此，血沉不能作為兒童診斷結核病的指標。

2.影像學檢查影像學的檢查有發(fā)現診斷和定位診斷的作用，在結核病的早期快速診斷與鑒別診斷中占有重要地位，除普通X線檢查外，20世紀80年代以后出現的計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲斷層顯影與核素掃描四大影像學診斷技術，是影像學檢査的突破性進展。

3.細菌學檢査

（1）抗酸桿菌涂片檢査：是一種快速和簡便的方法，其標本可有痰、胸腹水、尿液、腦脊液、膿液或分泌物及病灶組織。由于兒童排痰困難，對于兒童肺結核者主要取其清晨空腹胃液做檢査，陽性率高于支氣管肺泡灌洗液。

(2）分枝桿菌培養(yǎng)：雖培養(yǎng)時間較長，但在結核病細菌學檢查中占有不可替代的重要位置。

4.其他

（1）血清學檢查：血清學試驗包括檢測結核抗原、結核抗體、結核特異性免疫復合物

二種。