問題索引：

一、【問題】幾種常見類型腸炎的臨床特點是什么？

二、【問題】腹瀉的共同臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問題】小兒腹瀉病發(fā)病機制是什么？

具體解答：

一、【問題】幾種常見類型腸炎的臨床特點是什么？

【解答】幾種常見類型腸炎的臨床特點

（1）輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是我國北方地區(qū)秋冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月小兒。潛伏期1～3天，常伴發(fā)熱及上呼吸道感染癥狀。病初易吐，大便次數(shù)多、量多、水多，黃色水樣或蛋花湯樣，無腥臭味，鏡檢偶有少量白細胞。常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂。近年報道，輪狀病毒感染亦可侵犯多個臟器，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如驚厥等；約半數(shù)患兒血清心肌酶譜異常，提示心肌受累。一般病程3～8天，為自限性過程。血清抗體在感染后3周上升。病毒分離較難，可用電鏡或免疫電泳檢測病毒，或用ELISA法檢測病毒抗原，及核酸探針技術(shù)檢測病毒抗原。

（2）諾沃克（諾若）病毒腸炎：主要發(fā)病季節(jié)為9月～4月，發(fā)病年齡1～10歲，多見于年長兒和成人。潛伏期1～2天，起病急慢不一，可有發(fā)熱及呼吸道癥狀。腹瀉、嘔吐輕重不等，大便量中等，為稀便或水樣便，伴有腹痛。病情重者體溫較高，伴有乏力、頭痛和肌痛。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)1～3天。糞便及周圍血象檢查一般無特殊發(fā)現(xiàn)。

（3）產(chǎn)毒素性細菌感染腸炎：多發(fā)生在夏季，潛伏期1～2天，起病較急。輕癥僅大便次數(shù)增加，性狀輕微改變。重癥常伴嘔吐，且腹瀉頻繁、量多、呈水樣或蛋花湯樣帶黏液，鏡檢可無白細胞。常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。病程3～7天，也可更長，為自限性疾病。

（4）浸襲性細菌（侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等）感染腸炎：全年均可發(fā)病，多見于夏季。潛伏期長短不等，常引起志賀桿菌性痢疾樣病變。起病急，高熱，可導(dǎo)致熱驚厥。腹瀉頻繁，大便呈黏液狀、帶膿血、有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛及里急后重，可出現(xiàn)嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等紅細胞。糞便細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)致病菌。空腸彎曲菌常侵犯空腸和回腸，有膿血便，腹痛劇烈，易誤診為闌尾炎，也可并發(fā)嚴重的小腸結(jié)腸炎、敗血癥、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和心包炎。耶爾森菌小腸結(jié)腸炎多發(fā)生在冬季和早春，可引起淋巴結(jié)腫大，也可發(fā)生腸系膜淋巴結(jié)炎，癥狀可與闌尾炎相似，也可引起咽痛和頸淋巴結(jié)炎。鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎有胃腸炎型和敗血癥型，新生兒和嬰兒易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發(fā)流行。可排深綠色黏液膿便或白色膠凍樣便。

（5）出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水樣便，有特殊臭味。糞便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

（6）抗生素誘發(fā)腸炎：長期廣譜抗生素使腸道菌群失調(diào)，其中耐藥的金黃色葡萄球菌、某些梭狀芽胞桿菌及白色念珠菌等大量繁殖引起腸炎。

1）金黃色葡萄球菌腸炎：輕癥停藥后即愈，重癥腹瀉頻繁。大便腥臭，呈黃或暗綠色，水樣、黏液多，少數(shù)為血便?？沙霈F(xiàn)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。伴腹痛和發(fā)熱等全身中毒癥狀，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和球菌，培養(yǎng)有凝固酶陽性金葡菌生長。

2）假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。多見于用林可、克林霉素和氨芐青霉素后。主癥腹瀉，重癥頻瀉大便黃或黃綠色水樣，有假膜排出，少數(shù)大便帶血可出現(xiàn)脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。有腹痛、腹脹和發(fā)熱等全身中毒癥狀，嚴重者可發(fā)生休克。大便厭氧培養(yǎng)和毒素檢測可協(xié)助確診。

3）真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，并伴鵝口瘡。大便稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊，偶見血便，鏡檢可見真菌孢子體和菌絲，如芽胞數(shù)量不多可作真菌培養(yǎng)以確診。

二、【問題】腹瀉的共同臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】腹瀉的共同臨床表現(xiàn)

（1）輕型：主要是胃腸道癥狀，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；大便次數(shù)每日數(shù)次至十數(shù)次，每次量不多；大便黃色或黃綠色、帶奶瓣和（或）泡沫、少量黏液，鏡檢可見脂肪球。無明顯的全身癥狀，偶有低熱，無脫水癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。

（2）重型：除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水和電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀（發(fā)熱、煩躁、精神萎靡，嗜睡、昏迷、休克）。

1）胃腸道癥狀：食欲低下、嘔吐、腹瀉頻繁每日10余次至數(shù)十次，蛋花湯樣或水樣便，少量黏液，也可有少量血便。

2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂癥狀：

①脫水：由于嘔吐、腹瀉丟失和攝入不足導(dǎo)致體液總量尤其細胞外液量減少。脫水程度因丟失體液量的多少而分為輕、中、重度脫水；脫水性質(zhì)因丟失的水和電解質(zhì)的比例不同而分為低滲、等滲、高滲脫水。臨床以等滲脫水多見，表現(xiàn)為眼窩、囟門凹陷，尿少淚少，皮膚黏膜干燥，彈性下降，以及至血容量不足而循環(huán)障礙。

②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；攝入不足而脂肪氧化增加使酮體生成增多；脫水時血容量減少及血液濃縮使組織缺氧導(dǎo)致無氧酵解增多而使乳酸堆積；脫水使腎血流不足，尿量減少，排酸保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物潴留等因素共同造成酸中毒?；純嚎沙霈F(xiàn)精神不振、口唇櫻紅、呼吸深大等癥狀小嬰兒癥狀可不典型。

③低鉀血癥：由于胃腸道分泌液中含鉀較多，嘔吐、腹瀉可大量失鉀；因進食少，攝鉀不足；缺鉀時腎仍排鉀，故腹瀉患兒都有不同程度缺鉀。但應(yīng)注意在脫水和酸中毒時，由于血液濃縮、鉀由細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移及尿少而排鉀減少等原因，雖然體內(nèi)總鉀減少但血鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正，血鉀稀釋；鉀由細胞外轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)；有尿后鉀排出增加；輸入葡萄糖合成糖原消耗鉀；及繼續(xù)丟失等綜合因素使血鉀迅速降低。故腹瀉時補鉀應(yīng)在有尿后進行。

④低鈣和低鎂血癥：因吐瀉丟失和攝入不足而使體內(nèi)鈣鎂減少。但在脫水、酸中毒時由于血液濃縮及離子鈣增加，可不出現(xiàn)低鈣癥狀。當脫水酸中毒糾正后，血鈣被稀釋及離子鈣減少，可出現(xiàn)手足搐搦或驚厥，以活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒多見。少數(shù)患兒在補鈣后搐搦或驚厥未改善，應(yīng)考慮有低鎂血癥的可能。

⑤低磷：由于進食少、吸收不良和腹瀉失磷，腹瀉患兒多有磷缺乏。但一般缺磷不重，在進食改善后不需另外補充磷鹽即可恢復(fù)。

三、【問題】小兒腹瀉病發(fā)病機制是什么？

【解答】小兒腹瀉病發(fā)病機制

根據(jù)病理生理，腹瀉的發(fā)病機制可分為4類：腸腔內(nèi)滲透壓增加，超過血漿滲透壓，引起滲透性腹瀉；吸收功能障礙引起的吸收障礙性腹瀉；腸分泌增多引起的分泌性腹瀉；腸運動功能失調(diào)，蠕動亢進，引起運動性腹瀉。臨床上各種病因和病原引發(fā)的腹瀉，通

常并非由單一機制產(chǎn)生，而是多種機制共同作用的結(jié)果。

1.非感染性腹瀉主要由飲食不當引起，使消化過程發(fā)生障礙，未能被充分消化、吸收的食物積滯于小腸，使腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部細菌上移并繁殖，使食物發(fā)酵和腐敗造成內(nèi)源性感染。分解產(chǎn)生的短鏈有機酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高；毒性產(chǎn)物刺激腸壁使腸蠕動增加，引起腹瀉、脫水及電解質(zhì)紊亂。

2.感染性腹瀉

（1）病毒性腸炎：病毒使小腸絨毛上皮細胞發(fā)生空泡變性、壞死，使回吸收水分和電解質(zhì)能力受損引起腹瀉。此外，受損腸黏膜細胞雙糖酶分泌不足、活性降低，使糖類消化不全而分解產(chǎn)生的短鏈有機酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高；同時雙糖分解不全使葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運受影響，共同造成水、電解質(zhì)進一步丟失。近年研究發(fā)現(xiàn)病毒性腸炎也包括分泌性腹瀉的病理機制。因病變僅限于黏膜層，故糞便中白細胞很少。

（2）細菌性腸炎：可分為腸毒素性和侵襲性兩種機制。

1）腸毒素腸炎：由產(chǎn)腸毒素細菌所致，如霍亂弧菌、產(chǎn)毒素性大腸桿菌、空腸彎曲菌等。細菌不侵入腸黏膜，不引起形態(tài)學變化。臨床上除腹瀉脫水外多數(shù)無發(fā)熱等其他全身癥狀。細菌產(chǎn)生不耐熱和耐熱腸毒素分別激活腺苷酸、鳥苷酸環(huán)化酶，后兩者分別使三磷酸腺苷（ATP）和三磷酸鳥苷（GTP）轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷（cAMP）和環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）。cAMP和cGMP抑制小腸絨毛上皮吸收鈉、氯、水，促進腸腺分泌氯，使腸液增多產(chǎn)生腹瀉。

2）侵襲性腸炎：由侵襲性細菌所致，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等。細菌侵入腸黏膜組織，引起充血、水腫、滲出、炎性細胞浸潤、潰瘍等病變而排出含大量紅、白細胞的糞便。此外因結(jié)腸不能充分吸收小腸液及某些細菌還可產(chǎn)生腸毒素而發(fā)生水瀉。

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