問題索引：

一、糖原累積病的臨床表現(xiàn)有哪些？

二、維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病機制和病理是什么？

三、維生素D缺乏性佝僂病如何分期？

具體解答：

一、糖原累積病的臨床表現(xiàn)有哪些？

糖原累積病臨床表現(xiàn)輕重不一，大多數(shù)起病隱襲，嬰兒期除肝大外，其他表現(xiàn)往往不典型。輕癥病例常因生長遲緩、腹部膨脹等就診。重癥在新生兒期即可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖（出汗、蒼白，甚至抽搐、昏迷。多在空腹或饑餓狀態(tài)下出現(xiàn)，血糖最低可至0.5mmol/L）、酸中毒、呼吸困難和肝大等癥狀。輕癥多在嬰幼兒期發(fā)病，主要的臨床表現(xiàn)有：

1.生長發(fā)育落后由于慢性乳酸酸中毒和長期胰島素7胰高糖素比例失常，患兒身材明顯矮小，骨齡落后，骨質(zhì)疏松。但身體各部比例和智能等都正常。向心性肥胖，皮下脂肪堆積，可有脂肪瀉。

2.肝大腹部因肝持續(xù)增大而膨隆顯著。肝臟持續(xù)增大，大而堅實，常占據(jù)右腹的大部分，表面光滑，無觸痛，不伴黃疸或脾增大，少數(shù)可有肝功能不全表現(xiàn)，如GPT增高、低蛋白血癥。部分患兒出現(xiàn)腎臟腫大。腎臟腫大一般不引起臨床癥狀。常因肝大不易觸及，但在X線下可見其增大的陰影；腎功能檢查一般正常，但嚴(yán)重病例可有腎小球濾過率下降，腎小管功能障礙，出現(xiàn)腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)。

3.饑餓性低血糖患兒時有低血糖發(fā)作和腹瀉發(fā)生。少數(shù)幼嬰在重癥低血糖時尚可伴發(fā)驚厥，但亦有血糖降至0.56mmol/L（10mg/dl）以下而無明顯癥狀者。隨著年齡的增長，低血糖發(fā)作次數(shù)可減少，部分病兒血糖低至10mg/dl而無臨床癥狀。有人認為其原因與肥胖者相同，利用β-羥丁酸及乙酰乙酸的作用替代葡萄糖，以供應(yīng)腦組織的需要。

4．其他　肌肉松弛，四肢伸側(cè)皮下常有黃色瘤可見。由于血小板功能不良，患兒常有鼻衄等出血傾向。高脂血癥使視網(wǎng)膜脂質(zhì)沉積，眼底可有多發(fā)性雙側(cè)黃斑周圍病變。

二、維生素D缺乏性佝僂病發(fā)病機制和病理是什么？

維生素D缺乏造成腸道吸收鈣、磷減少和低血鈣癥，以致甲狀旁腺功能代償性亢進，甲狀旁腺素分泌增加以動員骨鈣釋出，使血清鈣濃度維持在正?；蚪咏５乃?；但同時也抑制腎小管重吸收磷，使尿磷排出增加，血磷降低，骨樣組織因鈣化過程發(fā)生障礙而局部堆積，成骨細胞代償增加、堿性磷酸酶分泌增加，臨床即出現(xiàn)一系列佝僂病癥狀、體征和血生化的改變。

維生素D缺乏性佝僂病的病理改變是由于鈣、磷濃度不足（乘積＜40），骨鈣化過程受阻，破壞了軟骨細胞增殖、分化和凋亡的正常程序，形成骨骺端骨樣組織堆積，臨時鈣化帶增厚，骨骺膨出，導(dǎo)致臨床所見的肋骨“串珠”和“手、腳鐲”等體征。扁骨和長骨骨膜下的骨質(zhì)礦化不全而骨膜增厚，骨質(zhì)疏松，易發(fā)生彎曲變形。顱骨骨化障礙表現(xiàn)為顱骨變薄和軟化，顱骨骨樣組織堆積出現(xiàn)“方顱”。

三、維生素D缺乏性佝僂病如何分期？

（1）初期：多見于6個月以內(nèi)，主要表現(xiàn)神經(jīng)興奮性增高，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間驚啼、多汗、枕禿等。此期常無骨骼改變，血清25-(0H)D3下降，PTH升高；血鈣、血磷降低，堿性磷酸酶正常或稍高。

（2）激期：除初期癥狀外，主要表現(xiàn)為骨骼改變和運動功能發(fā)育遲緩。

1）骨骼系統(tǒng)隨不同年齡有不同的改變：①頭部：顱骨軟化最多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，方顱多見于7～8個月以上的患兒，嚴(yán)重時成鞍狀、十字狀顱骨，前囟增大，且閉合延遲；②胸部：胸部畸形多見于1周歲左右的患兒，如肋骨串珠、肋緣外翻、雞胸、漏斗胸等；③四肢、腕踝畸形，如手鐲、腳鐲多見于6個月以上的小兒；下肢畸形如“X”形、“0”形腿，可見于小兒開始行走后，下肢負重而引起。

2）其他：脊柱后突或側(cè)彎等畸形；全身肌肉松弛、乏力、肌張力降低，腹脹如蛙腹，與低血磷使肌肉中糖代謝發(fā)生障礙有關(guān)，重癥患兒表情淡漠，免疫力低下，常伴感染、貧血等。

本期血鈣低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶明顯增高。X線長骨片顯示骨骺端鈣化帶消失，呈杯口狀、毛刷樣改變；骨骺軟骨帶增寬，骨質(zhì)稀疏，骨皮質(zhì)變薄，易骨折。

3）恢復(fù)期：臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失；血清鈣、磷濃度逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1～2個月降至正常水平；骨骺X線影像在治療2～3周后有所改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨質(zhì)密度逐漸恢復(fù)正常。

4）后遺癥期：嬰幼兒期重癥佝僂病可殘留不同程度的骨骼畸形，多見于2歲以上的兒童。無任何臨床癥狀，血生化正常，其骨骼干骺端活動性病變不復(fù)存在。

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