問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】嗜血細(xì)胞綜合征的分類(lèi)是什么？

二、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

三、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？

四、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的診斷是什么？

五、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的鑒別診斷是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】嗜血細(xì)胞綜合征的分類(lèi)是什么？

【解答】嗜血細(xì)胞綜合征亦稱(chēng)嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（HLH），是以發(fā)熱、肝脾大、出血和全血細(xì)胞減少為特征的綜合征。分為兩類(lèi)：

一是基因性HLH，包括：

①家族性HLH（含已知基因缺陷和未知基因缺陷）；

②免疫缺陷綜合征（含契東綜合征、Griscelli綜合征、X連鎖淋巴增生綜合征）。

二是獲得性（繼發(fā)性）HLH，包括：

①外源因子（感染、毒素等），又稱(chēng)感染相關(guān)HLH；

②內(nèi)源性產(chǎn)物（組織損傷、代謝產(chǎn)物）；

③風(fēng)濕性疾?。ň奘杉?xì)胞活化綜合征，MAS）；

④惡性腫瘤相關(guān)HLH.

二、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的臨床表現(xiàn)是什么？

【解答】臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病 FHLH多于1歲以?xún)?nèi)發(fā)病，少數(shù)可在生前發(fā)病或遲至8歲才發(fā)病。

2.發(fā)熱 幾乎所有病例起病時(shí)均有發(fā)熱，多為高熱，熱型呈波浪形，遷延不退。僅少數(shù)在疾病后期才發(fā)熱。

3.肝脾大 絕大多數(shù)病例肝脾呈進(jìn)行性增大，腫大明顯。約50%病例淋巴結(jié)腫大。

4.皮疹 發(fā)生率6%～43%，常于高熱時(shí)出現(xiàn)呈一過(guò)性，形態(tài)無(wú)特異，呈多樣性。

5.出血 表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、紫癜、鼻出血、消化道出血及其他內(nèi)臟出血。

6.其他 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常在疾病晚期出現(xiàn)，亦可在起病時(shí)即有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。肺淋巴細(xì)胞和肺巨噬細(xì)胞堆積，臨床表現(xiàn)與感染性肺炎相似且很難區(qū)別。食欲不振、體重不增、蒼白、黃疸及水腫等。

三、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查是什么？

【解答】實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象 多為全血細(xì)胞減少，以血小板減少為明顯，白細(xì)胞減少的程度較輕。

2.骨髓象 骨髓多呈增生活躍，出現(xiàn)多少不一的噬血細(xì)胞是其特點(diǎn)；但在疾病早期噬血細(xì)胞現(xiàn)象可不明顯，常常表現(xiàn)為反應(yīng)性增生骨髓象；晚期骨髓增生程度低下。

3.血液生化 甘油三酯升高，低密度脂蛋白升高，而高密度脂蛋白降低；肝功能異常，ALT和膽紅素明顯升高；血清鐵蛋白升高，低鈉血癥，低蛋白血癥（白蛋白降低）。

4.凝血檢查 纖維蛋白原降低，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)，肝功能損害者凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)。

5.免疫學(xué)檢査 T細(xì)胞功能缺陷，NK細(xì)胞活性降低或消失。IL-1受體拮抗物、可溶性IL-2受體、IL-6、IFN-γ、TNF-α等均升高。

6.腦脊液 壓力升高，細(xì)胞數(shù)輕度增加，大多數(shù)（5～20）×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白升高。但也有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯而腦脊液正常者。

7.影像檢查 部分病人胸片可見(jiàn)間質(zhì)性肺浸潤(rùn)，晚期病人頭顱CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)異常，其改變?yōu)殛惻f或活動(dòng)性的感染，脫髓鞘，出血，萎縮或腦水腫。有時(shí)亦可在CT上發(fā)現(xiàn)腦部鈣化。

四、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的診斷是什么？

【解答】診斷本病沒(méi)有特異性的檢驗(yàn)方法，診斷根據(jù)明確基因缺陷或符合以下8項(xiàng)中5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者：

①發(fā)熱，T＞38.5℃，7天以上；

②二或三系血細(xì)胞減少；

③脾大＞3cm；

④高甘油三酯血癥＞2.0nmol/L和（或）低纖維蛋白原血癥＜150mg/dl；

⑤骨髓或組織中噬血細(xì)胞增多；

⑥血清鐵蛋白≥500μg/L；

⑦sCD25：≥2400U/ml；

⑧NK細(xì)胞活性缺失或降低。

有些不典型病例不符合上述標(biāo)準(zhǔn)，如新生兒期發(fā)病及腦膜受累為主者，其發(fā)熱不明顯；有些病人晚期才出現(xiàn)血細(xì)胞減少、高甘油三酯血癥及低纖維蛋白原血癥。起病時(shí)，有不少病人無(wú)脾大，甚至沒(méi)有噬血細(xì)胞現(xiàn)象。故應(yīng)不斷復(fù)查骨髓，以便發(fā)現(xiàn)噬血細(xì)胞現(xiàn)象。除以上實(shí)驗(yàn)室檢査外，血清鐵極度增高和肝活檢表現(xiàn)為慢性持續(xù)性肝炎等均強(qiáng)烈提示診斷。

五、【問(wèn)題】家族性嗜血細(xì)胞綜合征的鑒別診斷是什么？

【解答】鑒別診斷

1.繼發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征 二者臨床表現(xiàn)非常相似，有時(shí)很難鑒別。

①家族史，是鑒別要點(diǎn)，但FHLH為常染色體隱性遺傳病，常常問(wèn)不到家族史。

②發(fā)病年齡，一般在2歲前發(fā)病者多提示為家族性，而8歲后發(fā)病者多考慮MAHS，2～8歲之間發(fā)病者，則FHLH和IAHS都要考慮，要根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷，如果還難肯定，則應(yīng)按FHLH處理。

③誘發(fā)因素，F(xiàn)HLH患者常有病毒感染或由病毒感染而誘發(fā)，則有時(shí)原發(fā)腫瘤被掩蓋，因此增加了鑒別診斷的難度。

④NK細(xì)胞活性，在FHLH多存在于疾病的整個(gè)病程中，但在VAHS僅在病的早期存在，后期恢復(fù)正常。

2.惡性組織細(xì)胞病 本病的臨床表現(xiàn)與噬血綜合征極相似，但其外周血或骨髓可發(fā)現(xiàn)異常組織細(xì)胞（異常網(wǎng)狀細(xì)胞），血無(wú)甘油三酯升高等改變。

3.其他 尚有許多疾病的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查與本綜合征有相似之處，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，其他病毒感染、敗血癥、梅毒、腦炎、肝炎、全身型青少年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、退變性腦病、神經(jīng)代謝疾病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、聯(lián)合免疫缺陷病、謝-希綜合征等，應(yīng)注意鑒別。

兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第24期（word版下載）

〖醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)版權(quán)所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明出處，違者將追究法律責(zé)任〗