兒科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第01期

問題索引：

一、【問題】淋巴結腫大的病因有哪些？

二、【問題】淋巴結腫大的診斷和鑒別診斷包括哪些？

三、【問題】淋巴結腫大的治療原則包括哪些？

具體解答：

一、淋巴結腫大的病因

淋巴結是哺乳類動物特有的淋巴器官。人體的淋巴結共約600～700個，呈豆形，位于淋巴回流的通路上，常成群分布于肺門、腹股溝及腋下等處，是濾過淋巴和產(chǎn)生免疫應答的重要器官。

病因

各種損傷和刺激常引起淋巴結腫大，其原因很多，包括細菌、病毒、毒物、代謝的毒性產(chǎn)物、變性的組織成分及異物等，都可成為抗原或致敏原刺激淋巴組織腫大。小兒淋巴結腫大較為多見，是小兒常見的癥狀和體征，并非一獨立疾病。

二、淋巴結腫大的診斷和鑒別診斷

（―）診斷

（1）血常規(guī)：外周血白細胞總數(shù)增加、中性粒細胞增加提示細菌感染；白細胞總數(shù)正常或減少而淋巴細胞增多者，則應考慮病毒感染，如傳染性單核細胞增多癥，異型淋巴細胞＞10%。外周血見到原始、早幼細胞，多為白血病及腫瘤性疾病。全血細胞減少，伴發(fā)熱，肝脾、淋巴結腫大，提示惡性組織細胞病。

（2）PPD或OT試驗：為除外和確診結核病。

（3）血沉、"ASO"、CRP等檢查有助于診斷。

（4）骨髓檢查：骨髓細胞形態(tài)學檢查有助于白血病、惡性組織細胞病、槳細胞瘤、脂質(zhì)代謝疾病（如尼曼皮克病、戈謝病等）的診斷。

（5）血清學檢查：嗜異凝集試驗陽性可協(xié)助診斷傳染性單核細胞增多癥；鉤端螺旋體的凝集溶解試驗陽性可診斷鉤端螺旋體病等。

（6）血培養(yǎng)：對疑診敗血癥的患者需做血培養(yǎng)確診。

（7）淋巴結穿刺或淋巴結活檢病理學檢查：對淺表淋巴結腫大原因不明的患者，在無手術禁忌證情況下，需做淋巴結病理活檢以明確診斷。

（8）其他檢查：可選擇影像學檢查如X線、CT、B超等協(xié)助原發(fā)病診斷?？崭刮敢杭檎医Y核菌或送結核菌培養(yǎng)確診。

（二）鑒別診斷 不同年齡小兒在不同部位可以觸及淋巴結。正常情況下，小兒1歲時，大多能在枕部、頸部、腹股溝等處觸及淋巴結；2～12歲小兒較易觸及淋巴結，以頸部、腋下、腹股溝為多見。一般而言，淋巴結不超過豌豆大小，單個，質(zhì)軟，可以移動，無壓痛與毗鄰組織粘連應視為正常。淋巴結腫大需鑒別。

1.急性淋巴結腫大

（1）包括全身性感染（如敗血癥等）或局部的細菌感染（如化膿性扁桃體炎、化膿性中耳炎、齒齦膿腫等

（2）病毒感染：風疹、EB病毒感染、病毒相關性噬血細胞綜合征等。病毒相關性噬血細胞綜合征與細小病毒B19相關聯(lián)，末梢血涂片及骨髓檢查可確診。

（3）立克次體及螺旋體感染。

（4）變態(tài)反應性疾?。喝缪宀∈亲⑸鋭游镅搴笏鸬囊环N變態(tài)反應性疾病。

（5）皮膚黏膜淋巴結綜合征：又名川崎病，主要特點是高熱＞5天，抗生素治療無效；口唇紅干皸裂、眼結膜及口腔黏膜充血；皮疹；指（趾）端"蠟樣水腫"、頸部淋巴結腫大。此病后期可有血小板升高，最主要的并發(fā)癥是冠狀動脈瘤形成。

2.慢性淋巴結腫大常見于：

（1）結核病、淋巴結核：多無自發(fā)性疼痛或壓痛，隨疾病進展形成冷膿腫，甚至潰破形成竇道持久不愈。PPD或OT試驗強陽性結合胸片有結核病所見可協(xié)助診斷。

（2）風濕性疾?。涸Q結締組織疾病，如幼年型全身性類風濕病等。

（3）腫瘤性淋巴結腫大：如惡性淋巴瘤，除腫大淋巴結局部壓迫癥狀外，外周血及骨髓中出現(xiàn)大量原始淋巴細胞樣腫瘤細胞可確診。另外，白血病的診斷，可通過血涂片及骨髓涂片發(fā)現(xiàn)大量幼稚細胞而確診。神經(jīng)母細胞瘤的診斷，可借助影像學檢查。

（4）原因不明的淋巴結腫大：如免疫母細胞淋巴結病，需做淋巴結活檢病理檢查確診。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診斷，除不規(guī)則發(fā)熱外，多伴肝脾大及皮疹；X線片見肺紋理增多、網(wǎng)狀或點狀陰影或蜂窩狀氣囊，顱骨浸潤到可見顱骨缺損。皮瘆涂片染色可見大小一致的、巨大的、圓形組織細胞，對診斷有重要意義。惡性組織細胞病，需做骨髓涂片、淋巴結活體組織檢查方能確診。

三、淋巴結腫大的治療原則

（一）抗感染治療如為急性細菌性感染，應給予有效的抗生素治療。

（二）對癥和支持治療對于長期原因不明的淋巴結腫大的患兒，酌情給予支持治療。對伴發(fā)高熱的患兒，需給予退熱等對癥治療。

（三）試驗性治療對高度懷疑結核病的患兒，在等待化驗結果（如結核菌培養(yǎng)）的同時，可給予抗結核治療觀察療效并可協(xié)助診斷。

（四）手術探查既有診斷價值，有時也可有治療效果。

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